医保病人临近年底又遇“住院难”

我们都曾以为，手握医保卡，就医之路会更为顺畅。临近年底，许多患者却发现，医院的床位紧张，医保的优势似乎在这一刻被无形的壁垒所阻挡。

在安徽省铜陵市的市民论坛上，一位患者的遭遇引起了广泛关注。他前往市中心的一家医院寻求治疗，却被医生告知因为社保部门设定的住院报销费用限额已被超出，医院今年的费用已经饱和，需要等待明年才能接受住院治疗。相似的遭遇也在其他几家规模较大的医院上演。

面对这样的困境，记者展开了调查。当致电其中一家医院询问时，医保部门的负责人匆忙挂断电话，之后再也无法接通。11月24日，安徽的媒体记者暗访了这家医院，内科病房的医生表示虽然有床位，但是持有社保卡的患者却无法住院，原因竟然是“医保受限制，医院要贴本”。这样的情况并非只在铜陵存在，山东济南、安徽滁州、江苏徐州等地也相继曝出有医院拒收医保病人的情况。

背后的原因，是医院实行“总额控制”的制度。铜陵市的一家医院办公室工作人员坦言，因为今年的医保住院费用超过了限额，不得不拒收医保病人。在山东某省级医院，对城镇职工医疗保险病人实行的也是“总量控制、总额预付”的医保费用支付办法。这样一来，如果当月的定额已满，医院只能将后来的适宜住院的医保病人拒之门外或要求其自费治疗。

面对医院的苦衷，社保部门表示理解并正在寻求解决方案。他们会对医院的违规行为进行处罚，并考虑完善相关政策。部分地区已经开始新的支付方式，如建立医保调剂金，对医院的合理超支费用给予适当补偿。

医保支付方式改革是新一轮医改的重要内容。单纯的“总量控制”正在转向“总额预付”，即医保部门在评估后向医院预付定额的医疗费。以上海的几家三甲医院的试点为例，虽然这种预付制度在一定程度上控制了医疗成本，但如若医保预付总量测算不当，仍可能出现医院拒绝接收病人或选择性收治的现象。

面对这样的困境，政协建议进一步细化“总额控制”的政策，确保既能控制医疗成本，又能保障患者的权益。也需要对医院的医疗服务质量、医疗水平等进行全面评估，制定合理的预付标准，确保医疗服务的公平性和可持续性。

医保制度的改革仍需深化和完善，以确保每一位患者都能享受到公平、优质的医疗服务。这需要、医院、社保部门以及广大患者的共同努力和协作，共同构建一个和谐、公正的医疗环境。上海市政协关于改进医保总额预付制的报告与建议

今年九月，上海市政协针对医保总额预付制递交了一份深思熟虑的报告。报告指出，当前预付制需在医保、卫生行政部门与医院之间建立更加协调的协商机制。

在实际操作中，医疗成本需要得到精准测算。病人的流向应作为决定预付额度的重要依据，以确保医保额度与医疗机构提供的服务量相匹配。对于那些超出预算的情况，报告建议应进行细致的分析。若是因为接收了疑难重症患者或持医保卡就医的人数增加导致费用超出预算，那么超出部分应得到合理的处理，而不是简单地一刀切，以免挫伤医院的积极性。

政协委员们进一步提议，医疗机构应构建更为完善的考核指标体系，推进精细化管理。这需要制定权威的临床诊疗指南，并细化各病种的临床治疗路径。考核指标应根据病种的诊断、病情、个体特征、医疗技术、资源消耗等因素综合确定。对医生的行为也应加强监管，对于出现的病人投诉、不合理推诿现象，应予以处罚并加强教育。

报告还特别强调，在医保方面的投入仍需加大。不仅要助力医院改善硬件设施，还要帮助改善其运行状况，以弥补医保总费用投入的不足。

年底时，常有医保患者因各种原因被拒之医院门外，这种现象在某些地方甚至平时也存在。医保患者年底住院难的问题，凸显了实际医疗需求与医保管理之间的脱节。总额预付制作为医保支付改革的一部分，若缺乏科学的基础测算和奖惩有序的制约机制，总量控制可能会变成管理部门简单粗疏的“一刀切”，其弊端毕露无遗。我们需要更加精细化的管理策略来确保医疗服务的公平与效率。