一、制度框架与目标
1. 核心目标
确保患者安全：通过定期随访监测复发、转移及并发症，及时干预。
提升数据质量：建立标准化流程，保证随访信息完整率≥98%，录入及时率≥90%。
优化治疗决策：通过数据分析调整方案，五年生存率计算误差需控制在±1.5%以内。
2. 法律依据
遵循《肿瘤登记管理办法》及《个人信息保护法》，要求数据脱敏处理（AES-256加密）和权限管理（医师、随访员、统计师分级授权）。
二、组织架构与分工
管理架构
肿瘤防治办公室：统筹全院随访计划，协调跨科室资源。
临床科室：专职随访员负责执行，主治医师制定个性化方案（如乳腺癌术后前两年每3个月1次）。
病案室：归档原始数据，定期核查缺失字段（缺失率[1][5[15][191[1][3[1][[1][[1][163<2%）]。
多角色协作
包括医生（评估病情）、护士（记录与宣教）、社工（心理支持），形成闭环管理]。
三、随访流程规范
. 对象与范围
覆盖所有病理确诊的恶性肿瘤患者（排除良性肿瘤），门诊及住院病例均需纳入]。
首次随访在出院后15个工作日内启动，结合电话、门诊、家访等多种方式6]。
2. 内容要求
四大模块数据：身份信息（双证校验）、诊断信息（TNM分期）、治疗详情（化疗剂量/放疗技术）、生存状态（死亡证明等依据）4]。
动态调整频率：实体瘤（如结直肠癌）术后前两年每3个月1次，五年后每年1次；血液肿瘤需≤2个月间隔]。
. 质量控制
双人录入比对（差异率>5%需重新核查），每季度完整性检查。
失访率需10[5][170[6][2131[<%，对失访患者建立激活机制22]。
四、特殊场景管理
癌痛患者：出院后周内首次随访，控制电话随访率≥%，重点评估疼痛评分与用药依从性]。
神经内分泌肿瘤：NETs术后低危患者每6个月1次，高危（Ki-67≥5%）每个月次25]。
五、技术支持与创新
推广智能随访系统，自动提醒复诊时间并分析趋势。
试点AI辅助分析影像学报告，提升复发识别效率。
该制度需结合医院实际细化，并通过持续培训（如年度疾控中心培训）确保执行效果。
