椎管肿瘤病历书写 椎管肿瘤鉴别诊断

一、椎管肿瘤病历书写规范

主诉书写

无症状体征患者：应描述体检或影像学发现，如"体检发现椎管内占位性病变"或"影像学检查发现椎管内异常信号"

有症状体征患者：需详细描述症状及持续时间，如"腰背部疼痛3个月伴双下肢麻木无力1个月"

多程治疗患者：应记录当前治疗方案及疗效，如"椎管肿瘤术后2周，遵嘱回院复查"

现病史书写要点

1. 病理检查结果：需详细记录病理组织学和细胞学检查结果，包括肿瘤类型、分化程度等

2. 治疗小结：

手术记录：术前肿瘤情况、术式、切除范围、术后病理

放疗记录：照射部位、总剂量、靶区设置

化疗记录：方案、剂量、给药途径、周期数

3. 症状演变：详细记录疼痛、感觉异常、运动障碍等症状的进展过程

4. 疗效评估：记录主要指标变化及复发情况

体格检查

需重点记录神经系统检查结果，包括：

肌力分级

感觉障碍范围

反射情况

括约肌功能

二、椎管肿瘤鉴别诊断

1. 髓内肿瘤与髓外肿瘤鉴别

| 特征 | 髓内肿瘤 | 髓外肿瘤 |

||-|-|

| 首发症状 | 病变节段感觉障碍 | 神经根疼痛 |

| 感觉障碍发展 | 由上向下发展 | 由下向上发展 |

| 病程 | 较短 | 较长 |

| 典型表现 | 早期脊髓受压症状 | 脊髓半切综合征 |

| MRI表现 | 脊髓膨大 | 脊髓被推挤移位 |

2. 主要需鉴别的疾病

(1) 椎间盘突出症

多有神经根性疼痛，逐渐发展为脊髓受压症状

MRI可明确突出物性质及位置

无节段性分离性感觉障碍

(2) 脊髓空洞症

发病缓慢，多见于20-30岁

特征性节段性分离性感觉障碍

MRI可显示空洞位置及范围

无椎管梗阻现象

(3) 脊柱结核

多有结核病史或全身症状

X线可见骨质破坏、椎间隙狭窄

可能伴有冷性脓肿

(4) 脊柱转移瘤

多见于老年人，进展迅速

常有原发肿瘤病史

以疼痛为首发症状，很快出现脊髓受压

(5) 脊髓蛛网膜炎

有感染或外伤史

症状呈波动性、多样性

脊髓造影呈斑片状分布

3. 影像学鉴别要点

MRI检查

髓内肿瘤：T1加权像低信号，T2加权像高信号，脊髓膨大

髓外硬膜下肿瘤：如神经鞘瘤、脊膜瘤，可见明显增强效应

硬膜外肿瘤：如转移瘤，常伴椎体破坏

CT检查

可评估骨质改变情况

对椎间盘突出显示较好

脊髓造影

髓外硬膜内肿瘤呈"杯口状"梗阻

髓内肿瘤显示脊髓膨大轮廓

三、诊断流程建议

1. 详细病史采集：包括症状演变过程、既往治疗史等

2. 全面神经系统检查：评估运动、感觉、反射及自主神经功能

3. 影像学检查：

MRI为首选，可清晰显示肿瘤位置及与周围组织关系

CT辅助评估骨质改变

4. 脑脊液检查：蛋白定量>2g/L支持椎管内肿瘤诊断

5. 病理检查：手术或穿刺活检是确诊金标准