乳腺病理腺肌上皮肿瘤

乳腺腺肌上皮肿瘤(adenomyoepithelioma, AME)是一种较为罕见的乳腺肿瘤，由腺上皮和肌上皮细胞共同增生形成。根据2019年第五版WHO乳腺分类，这类肿瘤可分为良性腺肌上皮瘤和恶性腺肌上皮瘤两种类型。下面将从多个角度全面介绍这一特殊类型的乳腺肿瘤。

基本概念与分类

乳腺腺肌上皮瘤是由导管上皮细胞排列的腺管和腺管周围不同程度增生的肌上皮细胞组成的一种双相型肿瘤。这种肿瘤在组织学上表现出独特的"双层结构"：内层为腺上皮细胞，外层为肌上皮细胞，但两种细胞的分布往往不均匀。

根据分类标准，乳腺腺肌上皮肿瘤可分为：

良性腺肌上皮瘤：大多数病例属于此类，细胞无异型性，核分裂象罕见(10[15[15201[9<2个/HPFs)]

非典型腺肌上皮瘤：具有部分但并非全部恶性特征，是良性与恶性之间的过渡类型]

恶性腺肌上皮瘤：9年WHO将其分为两种亚型：伴有癌的AME和上皮-肌上皮癌]

流行病学与临床表现

乳腺腺肌上皮瘤多见于老年女性(>50岁)，男性病例极为罕见。临床上，患者通常表现为乳腺单发、无痛性包块，可位于乳腺任何区域，少数患者伴有乳头溢液。肿块平均直径大小不一，病程无特异性，最长者可达数年。

典型临床表现包括：

可触及的单发肿块(最大可达10cm)

多数肿块边界清楚

偶有乳头浆液性溢液

少数病例肿块边界欠清

老年妇女多见，常为单发，界限清楚的无痛性肿块

值得注意的是，对于短时间内迅速增大的乳腺肿块，需要警惕恶性腺肌上皮瘤的可能性。

病理学特征

大体病理

肿瘤与周围组织界限清楚，有假包膜。可为实性、囊实性，囊内有咖啡色液体。切面呈灰白、灰红或灰黄色，质地韧、脆或呈鱼肉样。

组织学特点

镜下可见分布不均的腺管外周绕以明显增生的肌上皮。腺管呈圆形、椭圆形，多为小腺管，腺腔内可有嗜酸性分泌物。根据组织学形态，可分为以下几种类型：

1. 分叶状AME：肿瘤呈巢状，以肌上皮细胞成分为主，周边可有小的卫星结节

2. 管状AME：腺上皮和肌上皮细胞围绕呈相对一致的小管状结构，小管周围增生的肌上皮细胞可能挤压管腔使其闭塞

3. 梭形细胞AME：以梭形肌上皮细胞为主，挤压腺上皮使腺管结构不明显

4. 乳头状AME：少数AME可呈导管内乳头状肿瘤生长模式

5. 腺病样变型AME：形态类似腺病，需通过免疫组化鉴别

细胞学特征

腺上皮细胞：可有大汗腺化生、鳞状细胞化生、皮脂腺分化、黏液上皮化生

肌上皮细胞：形态多样，包括胞浆透明样、梭形、上皮细胞样、浆细胞样、基底细胞样等

恶性AME的诊断标准

满足以下所有条件可诊断为恶性腺肌上皮瘤，满足部分条件则诊断为非典型腺肌上皮瘤：

1. 腺上皮或肌上皮成分过度生长

2. 细胞重度异型

3. 浸润性生长

4. 核分裂象(>3个/10HPFs)

5. 肿瘤性坏死

影像学表现

乳腺腺肌上皮瘤在影像学上有一定特征性表现：

超声检查

实性、圆形或椭圆形肿块，通常界限清楚

呈分叶状，肿瘤内部低回声或复杂回声

良性表现：形态不规则呈分叶状，边界模糊，回声欠均匀，后方回声无衰减，血流稀少

恶性表现：边缘可见厚薄不均的云雾状强回声("恶性晕")；弹性成像硬度达4-5分；肿块内见丰富的彩色血流信号，RI约0.80；边界不清，形态不规则，回声不均，后方回声衰减

钼靶检查

通常表现为单发、界限清楚的肿块，与纤维腺瘤不易区分。

诊断与鉴别诊断

诊断要点

乳腺腺肌上皮瘤的诊断主要依靠病理学检查，关键诊断要点包括：

1. 两种成分共存：腔面腺上皮细胞+明显增生的肌上皮细胞

2. 多种组织学形态模式：分叶状、管状、梭形细胞、乳头状、腺病样变型等

3. 免疫组化标记：肌上皮标记(SMMHC、calponin、S100、CD10)阳性，间质、假腔表达collagen IV和层粘连蛋白

鉴别诊断

乳腺腺肌上皮瘤需要与以下疾病进行鉴别：

1. 浸润性导管癌：起源于导管上皮，超声表现为低回声实性肿块；边界不清、形态不规则；常纵横比>1；伴有后方回声衰减；微钙化；肿瘤内部血流信号丰富，RI常大于0.7

2. 叶状肿瘤：超声表现为不均匀实性低回声团块，肿块内部可出现囊变，CDFI血流信号丰富

3. 纤维腺瘤：病灶成类圆形或者圆形，包膜完整且边缘清楚，病灶内无血流或者流血较少，不伴有腋窝淋巴结增大

4. 硬化性腺病：由于乳腺的肌上皮细胞正常存在于乳腺导管上皮和基膜之间，AME围绕腺管生长时常被视为硬化性腺病

治疗与预后

治疗方法

对于良性腺肌上皮瘤，主要治疗方法是手术切除。需要注意的是，如果不彻底切除，有复发的可能性。手术方式根据肿瘤大小和性质决定，包括：

肿块切除术

乳腺区段切除术

全乳切除术(适用于较大或多发病灶)

对于恶性腺肌上皮瘤，治疗策略与乳腺癌相似，以手术为主，但对放化疗、靶向治疗的敏感性不如乳腺癌。手术方式多采用乳腺癌改良根治术。术后是否需要辅助治疗需根据具体情况决定。

预后因素

良性腺肌上皮瘤患者的预后通常较好，但少部分患者可能因为体质原因引起复发或癌变。影响预后的主要因素包括：

肿瘤大小：肿块越大，生存期越短

淋巴结转移：无转移者预后较好，有转移者预后较差

组织病理学类型：非浸润性癌预后明显好于浸润性癌

组织病理学分级：一级与二级预后良好，预后差

脉管浸润：有脉管浸润的预后不好

雌孕激素受体状况：激素受体阳性的肿瘤分化比较好

恶性AME是一种双向分化的恶性肿瘤，由于其发病率低，长期随访数据有限，但一般认为其具有中等侵袭性。与乳腺癌不同的是，AME转移时除淋巴转移外，更容易出现血行转移，可转移至肺、肝、脑等远处器官。

研究进展与展望

乳腺腺肌上皮瘤是一种较为罕见的肿瘤，国内外文献报道较少，长期以来缺乏统一的诊断标准。2021年Emad Rakha等在Histopathology上发表的关于乳腺腺肌上皮瘤的分类建议，将腺肌上皮肿瘤进一步分为良性、非典型性和恶性AME，为这类肿瘤的诊断和治疗提供了更明确的依据。

未来研究需要进一步明确：

1. 恶性AME的分子特征和驱动基因

2. 更有效的系统性治疗策略

3. 准确的预后评估体系

4. 靶向治疗的可能性

总结建议

对于疑似乳腺腺肌上皮瘤的患者，建议：

1. 及时就医，进行详细的影像学检查(超声、钼靶等)

2. 必要时进行穿刺活检或手术切除后病理检查

3. 确诊后根据病理类型选择合适的治疗方案

4. 良性肿瘤术后定期随访，监测复发

5. 恶性肿瘤患者需全面评估，制定个体化综合治疗方案

6. 保持良好的心态，积极配合治疗