骨肉瘤肿瘤免疫逃逸研究

骨肉瘤是一种高度恶性的骨肿瘤，好发于儿童和青少年，尽管化疗显著提高了治疗效果，但约三分之一的患者对化疗药物反应不佳，容易出现复发和转移，5年生存率仅为5-20%。免疫逃逸已成为骨肉瘤治疗的主要挑战之一。将系统阐述骨肉瘤免疫逃逸的分子机制、关键信号通路及治疗策略。

骨肉瘤免疫逃逸的分子机制

骨肉瘤通过多种复杂机制逃避免疫系统的监视和清除，这些机制涉及肿瘤微环境中的免疫抑制因子、免疫检查点分子和代谢重编程等方面。

CD47-SIRPα信号轴是目前研究最为深入的骨肉瘤免疫逃逸机制之一。CD47是表达在肿瘤细胞表面的"别吃我"信号分子，通过与巨噬细胞表面的SIRPα结合，抑制巨噬细胞对肿瘤的吞噬作用。浙江大学叶招明团队研究发现，化疗会诱导巨噬细胞分泌IL-18，上调肿瘤细胞的氨基酸转运体LAT2的表达，进而通过mTORC1-c-Myc通路提高CD47表达，促进免疫逃逸。临床样本分析显示，新辅助化疗后骨肉瘤中CD47表达显著升高，且与患者不良预后相关。

DKK1-Wnt信号通路是近期发现的骨肉瘤免疫逃逸新机制。DKK1作为一种经典的Wnt信号通路抑制剂，在多种癌症中过度表达。研究发现DKK1通过调控非依赖β-catenin的Wnt信号通路，抑制CD45+T细胞增殖，促进免疫抑制性肿瘤微环境，有利于髓系来源的抑制细胞(MDSCs)扩增。DKK1通过与CKAP4受体相互作用，激活Akt信号通路，促进肿瘤细胞增殖，并通过增强Th2反应、抑制Th1反应来改变免疫应答平衡。

代谢重编程在骨肉瘤免疫逃逸中扮演关键角色。除上述LAT2介导的氨基酸代谢外，铁死亡与免疫微环境的交互作用也备受关注。单细胞转录组分析发现，骨肉瘤中ALB、EGFR等分子可能作为预后标志物，而白藜芦醇(Res)显示出通过调节铁死亡抑制骨肉瘤进展的潜力。肿瘤微环境中的乳酸堆积也能诱导免疫抑制性髓系细胞的功能增强，促进免疫逃逸。

免疫微环境中的关键细胞群体

骨肉瘤免疫微环境由多种免疫细胞和非免疫细胞组成，形成复杂的细胞互作网络，共同促进免疫逃逸。

肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)是骨肉瘤微环境中最丰富的免疫细胞群体，其作用具有双重性。研究表明，化疗可诱导巨噬细胞M1型极化，分泌IL-18等细胞因子，反而促进肿瘤细胞免疫逃逸。巨噬细胞密度与临床预后的关系存在矛盾：化疗前巨噬细胞浸润增加与良好预后相关，而化疗后则与不良预后相关，提示化疗可能改变巨噬细胞的功能特性。

调节性树突状细胞(mregDCs)是近年发现的肿瘤特异性DC亚群。单细胞测序研究揭示，骨肉瘤中存在CD83+CCR7+LAMP3+的mregDCs，这类细胞通过招募调节性T细胞(Tregs)形成免疫抑制微环境。骨肉瘤细胞中主要组织相容性复合体I类(MHC-I)分子的下调也降低了肿瘤免疫原性，CD24分子则进一步帮助肿瘤细胞逃避免疫攻击。

调节性T细胞(Tregs)是介导免疫抑制的重要细胞群体。Treg通过抑制效应性T细胞的增殖、活化及Th1细胞因子分泌，抑制机体抗肿瘤免疫应答。在骨肉瘤中，Treg的浸润与疾病进展密切相关，成为免疫治疗的潜在靶点。

免疫治疗策略与研究进展

针对骨肉瘤免疫逃逸机制，研究人员开发了多种免疫治疗策略，部分已进入临床试验阶段。

免疫检查点抑制剂是目前最成熟的免疫治疗手段。PD-1/PD-L1抑制剂通过阻断PD-1与PD-L1的结合，恢复T细胞的抗肿瘤活性。国内已有多个中心开展PD-1/PD-L1单抗联合化疗治疗骨肉瘤的临床试验。CTLA-4抑制剂如伊匹木单抗(Ipilimumab)在黑色素瘤中效果显著，在骨肉瘤Ⅰ期临床试验中使25%患者病情稳定。针对CD47-SIRPα轴的靶向药物也显示出增强巨噬细胞吞噬作用的潜力。

靶向DKK1的治疗是新兴的研究方向。Sirexatamab(DKN-01)是一种靶向DKK1的单克隆抗体，能够结合并清除肿瘤微环境中的游离DKK1，逆转其介导的免疫抑制。临床前研究显示，抑制DKK1可改善免疫微环境，增强抗肿瘤免疫应答。

肿瘤疫苗通过激活特异性免疫反应对抗肿瘤。树突状细胞(DC)疫苗是目前研究最广泛的肿瘤疫苗之一，通过负载肿瘤抗原激活CTL反应。基于新抗原的个性化疫苗也展现出良好前景，特别是针对MHC-I分子下调的骨肉瘤患者。

联合治疗策略是提高疗效的关键。研究表明，LAT2抑制剂与化疗药物联用可显著增强骨肉瘤对化疗的敏感性。铁死亡诱导剂如白藜芦醇与传统治疗手段的联合也值得进一步。针对肿瘤代谢微环境(如乳酸堆积)的干预措施与免疫治疗的组合可能产生协同效应。

未来研究方向与挑战

骨肉瘤免疫逃逸研究仍面临诸多挑战，未来研究需要从多个维度深入。

单细胞技术与空间组学将提供更精细的免疫微环境。现有的单细胞转录组研究已初步揭示骨肉瘤免疫景观，但需要更大样本验证。结合空间转录组技术，可以精确定位免疫细胞与肿瘤细胞的空间互作关系，发现新的免疫调控机制。

类器官与动物模型的优化是转化研究的关键。目前骨肉瘤研究缺乏理想的临床前模型，限制了治疗策略的开发。建立保留原始肿瘤免疫微环境的患者来源类器官模型，将有助于个性化治疗方案的制定。

生物标志物的挖掘对精准免疫治疗至关重要。除已知的CD47、DKK1等分子外，需要发现更多预测免疫治疗响应的标志物。液体活检技术如循环肿瘤DNA(ctDNA)监测可能为疗效评估提供新工具。

克服耐药性是长期挑战。骨肉瘤异质性强，容易对单一疗法产生耐药。多靶点联合策略和时序治疗方案的优化将是未来重点。需要关注免疫治疗相关不良反应的管理，确保治疗安全性。

随着对骨肉瘤免疫逃逸机制认识的深入和新技术的应用，骨肉瘤免疫治疗将迎来新的发展机遇，为改善患者预后提供希望。