鼻咽恶性肿瘤的教学查房

鼻咽恶性肿瘤(以鼻咽癌为主)是我国常见的头颈部恶性肿瘤，尤其在南方地区发病率较高。教学查房是临床医学教育的重要环节，通过系统化的评估、讨论与分析，能够帮助医学生和住院医师全面掌握鼻咽癌的诊疗要点。以下将从鼻咽癌的概述、临床表现、诊断方法、治疗方案、护理重点及教学要点等方面进行全面阐述。

鼻咽恶性肿瘤概述

鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，属于头颈部肿瘤的一种，在我国高发恶性肿瘤中占有重要地位，其发病率位居耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。流行病学数据显示，鼻咽癌在我国南方地区如广东、广西、福建等省份发病率显著高于北方地区，南方地区居民的发病率可达北方地区的数倍。

从病理类型来看，鼻咽癌主要分为鳞状细胞癌、腺癌和未分化癌三种类型，其中鳞状细胞癌最为常见，约占全部病例的80%-90%。从性别分布来看，男性患者明显多于女性，男女比例约为3:1，发病年龄多在40-50岁之间。

鼻咽癌的病因尚未完全明确，但目前研究认为与以下因素密切相关：

EB病毒感染：约90%以上的鼻咽癌患者体内可检测到EB病毒DNA或其相关抗体

遗传因素：有明显的种族易感性和家族聚集现象

环境因素：长期食用腌制食品(如咸鱼、腊肉等)含有的亚硝酸盐，以及吸烟、饮酒等不良生活习惯

其他因素：某些微量元素如镍的过量暴露也可能增加发病风险

临床表现与诊断方法

鼻咽癌的早期症状往往不典型，容易被患者忽视或误诊为普通鼻炎、咽炎等常见病。随着病情进展，患者可能出现以下典型症状：

鼻部症状：包括鼻塞(约占42.9%患者)、回吸性涕血(约占26.4%患者)，早期涕血常表现为晨起回缩涕中带血，可自行停止，易被患者忽视。

耳部症状：由于肿瘤压迫咽鼓管口，可导致患侧耳鸣、耳闷塞感及听力下降，这些症状常被误认为中耳炎。

颈部症状：约70%-80%的患者以颈部无痛性肿块为首发症状，这是鼻咽癌重要的临床特征，肿块多位于上颈部，质地硬，活动度差。

颅神经症状：晚期患者因肿瘤经咽隐窝的破裂孔侵入颅内，可出现持续性头痛；若侵犯颅神经，还可出现复视、面部麻木、视力下降等症状。

远处转移症状：晚期患者可能出现肺、肝、骨骼等远处转移的相应症状。

诊断方法上，鼻咽癌的确诊需要结合临床表现、影像学检查和病理学检查等多方面信息：

1. 鼻咽镜检查：包括间接鼻咽镜和纤维鼻咽镜检查，可直接观察鼻咽部肿块的形态、大小及表面情况，是诊断鼻咽癌的首要步骤。

2. 影像学检查：CT和MRI检查可清晰显示肿瘤范围、周围组织侵犯情况及颈部淋巴结转移状态，MRI在评估软组织侵犯方面更具优势。

3. 病理活检：通过鼻咽部肿块组织病理检查是确诊鼻咽癌的"金标准"，可明确肿瘤的病理类型及分化程度。

4. EB病毒相关检测：如EB病毒抗体检测等，可作为辅助诊断指标。

治疗方案与原则

鼻咽癌的治疗需要根据肿瘤的分期、病理类型及患者的全身状况制定个体化方案。由于鼻咽癌对放射治疗高度敏感，放疗一直是其首选治疗方法，早期患者单纯放疗即可获得较好疗效，5年生存率可达60%-80%。

放射治疗

放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段，可分为：

根治性放疗：旨在彻底消灭鼻咽部原发肿瘤和颈部转移淋巴结，是早期鼻咽癌的首选治疗方式。

姑息性放疗：针对晚期或复发患者，主要目的是缓解症状(如减轻疼痛和呼吸困难)，提高生活质量。

调强放疗(IMRT)：现代精确放疗技术，可提高肿瘤靶区剂量同时减少周围正常组织损伤，显著降低放疗副作用。

放疗常见副作用包括急性腮腺区肿胀疼痛、放射性皮炎、口腔黏膜炎、恶心呕吐、白细胞减少等，远期可能出现张口困难、颈部皮肤纤维化、放射性龋齿等后遗症。

化学治疗

化疗在鼻咽癌治疗中主要发挥以下作用：

诱导化疗：放疗前进行，可缩小肿瘤体积，提高后续放疗效果。

同步放化疗：与放疗同时进行，可增强放疗敏感性，提高局部控制率。

辅助化疗：放疗结束后进行，旨在消灭残余肿瘤细胞，降低复发转移风险。

常用化疗药物包括顺铂、5-氟尿嘧啶(5-FU)、紫杉醇等，多采用联合化疗方案如PF方案(顺铂+5-FU)。

手术治疗

手术治疗在鼻咽癌中的应用相对有限，主要适用于：

早期鼻咽癌：可采用鼻内镜下微创手术切除，创伤小，恢复快。

颈部淋巴结清扫：对于放疗后颈部淋巴结残留或复发的病例。

姑息性手术：晚期患者出现呼吸道梗阻等症状时的缓解性治疗。

护理重点与并发症管理

鼻咽癌患者的护理工作贯穿于诊断、治疗和康复全过程，科学规范的护理对提高治疗效果、改善患者生活质量至关重要。教学查房中需重点强调以下护理内容：

心理护理

鼻咽癌患者常因对疾病认知不足、治疗副作用及预后担忧而产生焦虑、恐惧等心理问题。护理人员应：

评估患者心理状态，提供情绪支持，缓解不良情绪

解释治疗的必要性和安全性，增强治疗信心

邀请治愈患者分享经验，树立战胜疾病的信心

鼓励家属参与心理支持，建立社会支持系统

放疗护理

皮肤护理：保持照射野皮肤清洁干燥，避免使用碱性肥皂、油膏；避免机械性刺激和摩擦；出现瘙痒可涂薄荷淀粉，轻度破溃可涂氢化可的松软膏。

口腔护理：放疗前需洁牙并治疗牙疾；使用软毛牙刷刷牙，三餐饭后及睡前用生理盐水或朵贝尔氏液漱口；避免放疗后1年内拔牙，以防放射性颌骨坏死。

鼻咽部护理：每日鼻腔冲洗2次，可使用0.25%氯霉素眼药水滴鼻，保持鼻咽腔清洁。

饮食护理：提供高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；忌食酸化食物；鼓励少量多次饮水促进毒素排出。

症状护理

鼻塞护理：使用生理盐水冲洗鼻腔，缓解鼻塞症状；必要时按医嘱使用血管收缩剂滴鼻。

涕中带血护理：观察出血量及性质，少量出血可局部使用滴鼻液；大量出血需立即通知医生处理。

疼痛护理：评估疼痛部位、性质及程度；指导分散注意力方法；按医嘱使用止痛药物。

营养支持：对于因吞咽疼痛导致进食困难者，可提供流质或半流质饮食，必要时给予肠内或肠外营养支持。

并发症预防与护理

放射性口腔黏膜炎：多在放疗后2-3周出现，轻者表现为咽痛、吞咽不适，重者可出现白膜、溃疡甚至渗血。护理要点包括保持口腔清洁、使用利多卡因含漱液缓解疼痛、鼓励少量多餐等。

张口困难：指导患者从放疗开始即进行张口练习(如咀嚼口香糖)，每日3-4次，每次5-10分钟，预防颞颌关节纤维化。

颈部纤维化：放疗后定期进行颈部旋转、侧屈等柔韧性锻炼，配合按摩，减轻纤维化程度。

深静脉血栓预防：鼓励患者早期下床活动，卧床时进行下肢主动或被动运动；高风险患者可考虑使用抗凝药物。

教学查房实施要点

鼻咽癌教学查房是培养医学生临床思维和实践能力的重要环节，规范的查房流程和明确的教学目标是保证教学质量的关键。

查房前准备

1. 病例选择：选择具有教学意义的典型病例，如初治鼻咽癌患者或出现典型并发症的病例，病情不宜过于复杂。

2. 资料准备：提前查阅患者病历，熟悉病史、检查结果及治疗方案；准备相关影像资料(如CT、MRI片)。

3. 教学目标设定：根据学员层次明确查房重点，如低年级学员侧重临床表现和诊断，高年级学员侧重治疗策略和并发症处理。

查房过程

床边环节：

主管住院医师汇报病史，突出重点和疑点

指导学员进行针对性的体格检查，如鼻咽部检查、颈部淋巴结触诊等

示范医患沟通技巧，展示如何向患者解释病情和治疗方案

讨论环节：

引导学员分析病例特点，逐步推导诊断依据

讨论鉴别诊断，培养临床思维能力

结合指南，讲解治疗原则和方案选择

分析可能出现的并发症及预防处理措施

教学重点

在鼻咽癌教学查房中，需着重强调以下核心内容：

早期诊断的重要性：鼻咽癌早期症状不典型，提高对回吸性涕血、单侧耳鸣等警示症状的认识

综合治疗原则：强调放疗为主，合理配合化疗和手术的综合治疗策略

个体化治疗理念：根据患者年龄、分期、并发症等制定个性化方案

多学科协作(MDT)：展示放射科、病理科、外科等多学科协作在鼻咽癌诊疗中的作用

全程管理观念：从诊断、治疗到随访的全程管理，特别是放疗后长期并发症的监测

查房后总结

查房结束前，主持教师应：

归纳总结病例特点及诊疗要点

指出学员在查房过程中的优点和不足

布置相关文献阅读或思考题，延伸学习

记录查房情况，收集反馈意见，持续改进教学质量

通过规范化的鼻咽癌教学查房，不仅能够提高学员的专业知识和临床技能，还能培养其人文关怀意识和团队协作精神，为成为合格的临床医师奠定坚实基础。