骨肿瘤病史(骨肿瘤病史书写模板)

一、一般资料

二、主诉

简明描述核心症状及持续时间，例如：

三、现病史

需详细展开以下内容：

1. 肿块特征：发现时间、生长速度、大小变化（如"从蚕豆大小增至核桃大小"）、质地（骨性硬）、边界、活动度、压痛等。

2. 伴随症状：疼痛性质（钝痛、夜间加重）、神经压迫（麻木、活动受限）、全身症状（消瘦、发热）。

3. 诊疗经过：外院检查结果（如X线提示"骨质破坏"）、治疗方式及效果。

4. 一般状态：精神、食欲、睡眠、二便及体重变化。

四、既往史与个人史

五、体格检查

1. 全身检查：生命体征、浅表淋巴结（颈部、腋下、腹股沟）。

2. 专科检查：

六、辅助检查

1. 影像学：

2. 实验室检查：血常规、碱性磷酸酶（升高警惕恶变）、血沉/CRP（炎症指标）。

七、诊断与鉴别诊断

1. 初步诊断：

2. 鉴别诊断：

八、诊疗计划

1. 随访：无症状良性肿瘤每3-6个月复查X线。

2. 手术：适应症包括疼痛、畸形或恶变风险；需完整切除瘤体及软骨帽，病理送检。

3. 综合治疗：恶性骨肿瘤需化疗（如骨肉瘤的甲氨蝶呤方案）、放疗或靶向治疗。

注意事项

此模板可根据具体病例类型（如骨软骨瘤、骨肉瘤）调整侧重点，建议结合指南完善细节。