新型肿瘤疼痛诊疗规定

肿瘤疼痛(癌痛)是癌症患者最常见的症状之一，严重影响患者的生活质量。近年来，随着医学研究的深入和临床实践的积累，肿瘤疼痛诊疗规范不断更新完善，形成了一系列新型诊疗理念和方法。将系统介绍当前肿瘤疼痛诊疗的规定和进展。

肿瘤疼痛诊疗规范概述

肿瘤疼痛诊疗规范是指导临床医生科学、规范管理癌痛的重要文件。我国卫生健康委于2018年印发了《癌症疼痛诊疗规范(2018年版)》，对癌痛的评估、治疗和管理提出了明确要求。该规范强调癌痛如果得不到缓解，患者会感到极度不适，可能引起或加重焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动及整体生活质量。

国际视角上，美国国家综合癌症网络(NCCN)发布的《成人癌痛临床实践指南》2024年V2版中文版也提供了重要参考。该指南确定了评估和管理成人癌痛的核心原则，提出了疼痛管理的"5A"目标：镇痛(Analgesia)、活动能力(Activities)、不良反应(Adverse effects)、异常行为(Aberrant behavior)和情感影响(Affect)。

肿瘤疼痛的分类与评估体系

疼痛分类新标准

根据世界卫生组织(WHO)2018年颁布的版ICD-11疾病分类，制定了一套全新的慢性疼痛分类方法，其中慢性癌症相关性疼痛编码为MG30.1。现代医学将癌痛按病因分为三类：

1. 肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯、压迫组织，肿瘤转移累及组织所致。这是临床最常见的癌痛类型，约占所有癌痛的70%以上。

2. 抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于创伤性检查操作、手术、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。随着癌症治疗手段的多样化，这类疼痛的发生率有所上升。

3. 非肿瘤因素性疼痛：包括其他并发症、合并症等非肿瘤因素所致的疼痛，如长期卧床导致的压疮痛、肌肉萎缩痛等。

从病理生理学机制角度，疼痛主要分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛两类。伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织导致的，又可分为躯体痛和内脏痛；神经病理性疼痛则是由于外周或中枢神经受损所致，常表现为刺痛、烧灼样痛等特殊感觉。

疼痛评估规范

癌痛评估需要遵循"常规、量化、全面、动态"的原则。常规评估应在患者入院后8小时内完成，24小时内进行全面评估。常用的量化评估工具包括：

动态评估机制要求对住院患者进行持续监测，包括术前1天、术后清醒后立即评估，并根据病情变化调整治疗方案。福建省肿瘤医院的案例显示，通过DSA引导下神经毁损术可使疼痛评分在24小时内从9分降至2分，成功停用。

肿瘤疼痛的治疗策略

药物治疗新进展

药物治疗仍是癌痛治疗的基础，现代癌痛药物治疗呈现三大革新：

1. 类分层管理：对未耐受患者优先选用(呼吸抑制风险为1/3)，重度疼痛需即释。对已耐受患者提出递减公式：爆发痛≤1次/日时，每周减量5%-20%。临床建议首减30%，2天后再减25%，逐步停药并监测戒断症状。

2. 非甾体药物禁忌：明确NSAID禁用四类人群：肾功能不全、血小板减少、消化道溃疡、心脏支架术后。膝关节疼痛例外推荐2%双氯芬酸外涂(全身副作用降76%)。

3. 黑框警告：禁止与抗抑郁药联用，短期使用可致癫痫，停药后出现双重戒断反应(+5羟色胺系统)。

三阶梯止痛原则仍是基础框架，但现代理念有所更新：

值得注意的是，现代理念提倡"弱化二阶梯"，对于中度到重度的疼痛可直接选择强类药物，以避免弱类药物的天花板效应。

非药物治疗技术

非药物镇痛手段在癌痛管理中扮演着越来越重要的角色，主要包括：

1. 介入治疗：如神经阻滞、射频消融、椎管内给药等。DSA引导下神经毁损术等新技术显著提升了治疗效果。

2. 心理干预：包括认知行为疗法、放松训练、音乐疗法等，可有效减轻疼痛带来的心理负担。

3. 物理疗法：如经皮电神经刺激(TENS)、热疗、冷敷等，对某些类型的疼痛有辅助效果。

4. 中医技术：穴位按摩、穴位贴敷、耳穴贴压等在临床应用中显示出一定疗效。

5. 舒适护理：为患者创造安静环境，定时变换体位，指导正确咳痰方法(如胸前放置抱枕减轻伤口震动引起的疼痛)。

多学科协作管理模式

现代癌痛管理强调多学科团队协作，由临床医生、医生、责任护士等组成疼痛管理团队。这种模式实现了从单一药物治疗向综合管理的转变，主要内容包括：

1. 医护一体疼痛管理：建立医生、师、护士共同参与的疼痛管理团队，确保治疗方案的全面性和连续性。

2. 动态评估机制：入院8小时内首次评估，24小时内全面评估，住院期间持续动态评估。术后患者从重度疼痛至无痛持续动态监测。

3. 个体化治疗方案：根据患者疼痛类型、程度、身体状况及个人意愿制定个性化镇痛方案。

4. 全程化管理流程：覆盖从入院评估、治疗实施到出院随访的全过程，确保疼痛管理的连贯性。

特殊临床场景处理

抗癌治疗相关疼痛

1. 放疗相关疼痛：如口腔黏膜炎推荐凝胶联合利多卡因贴片，48小时内可缓解症状。

2. 免疫治疗期间：慎用对乙酰氨基酚，研究显示可能削弱PD-1抑制剂41%疗效。

3. 化疗神经痛：急性疼痛多源于化疗药物神经毒性，需早期识别和干预。

家属护理要点

1. 便秘处理：泻药无效时可换用纳洛酮制剂，配合每日两次15分钟腹部按摩，优先选用聚乙二醇(肠道恢复率提升2.8倍)。

2. 药物管理：按时给药而非按需给药，确保24小时无痛状态。

3. 心理支持：及时沟通，减轻患者心理负担，可采用分散注意力法提高痛阈。

患者教育与误区纠正

癌痛治疗中存在诸多误区，影响治疗效果和患者依从性：

1. 误区一：疼痛剧烈时才用止痛药。实际上，按时使用止痛药更安全有效，且所需剂量最低。

2. 误区二：长期使用类止痛药会成瘾。研究表明，规范使用止痛药，成瘾发生率1[23[2[121[112[53[7][104[75[102025[13][14