肿瘤疾病问诊模板肿瘤患者问诊

一、基础信息与主诉

1. 患者基本信息

包括姓名、年龄、性别、职业、居住地等，需特别记录长期接触致癌物质（如重金属、放射线）的职业史或环境暴露史。

2. 主诉

简明描述主要症状及持续时间（如"左乳无痛性肿块5月余"），需注明症状是否进行性加重。

二、现病史

1. 症状特征

消化系统：食欲减退、厌油腻、吞咽困难、呕血/黑便

呼吸系统：咳嗽性质（阵发/持续）、痰中带血、胸痛

泌尿系统：排尿异常（尿频、血尿）、水肿

2. 诊疗经过

记录既往检查结果（如CT/MRI影像、病理报告）、治疗方式（手术/放化疗/靶向治疗）及效果。

三、既往史与家族史

1. 个人史

2. 家族史

直系亲属中肿瘤发病情况（如乳腺癌、结直肠癌的家族聚集性）。

四、体格检查重点

1. 肿瘤局部特征

记录肿块质地、边界、活动度、与周围组织粘连情况，区域淋巴结（颈部/腋窝/腹股沟）是否肿大。

2. 转移征象

检查常见转移部位：肝区叩痛、骨压痛、神经系统病理反射等。

五、辅助检查建议

1. 实验室检查

血常规（贫血）、肿瘤标志物（如CEA、CA125）、肝肾功能。

2. 影像学与病理

六、诊断与治疗沟通要点

1. 病情告知

使用"SPIKES"沟通模式，逐步告知诊断、分期、预后及治疗方案。

2. 关键问题清单

患者可询问：

注意事项

此模板可根据具体肿瘤类型（如肺癌、乳腺癌）调整侧重点，建议结合CSCO指南（2025版）进行个体化补充。