肿瘤药品援助(肿瘤药品援助申请书)

恶性肿瘤 2025-07-20 07:51恶性肿瘤www.zhongliuw.cn

1. 确认资格

需提供病理报告或医学诊断证明（如RET基因融合阳性、HER2阳性等靶点检测报告）

家庭经济困难证明（低保证、收入证明或负债说明）

2. 选择援助项目

药企慈善项目：如普拉替尼胶囊（1+1循环援助）、曲妥珠单抗（自费1疗程援助2疗程）等

基金会援助：中国癌症基金会、中华慈善总会等6大机构提供专项救助

1. 患者信息

姓名、年龄、身份证号、联系方式及详细住址

疾病名称、确诊时间、当前治疗方案（如靶向药物名称）

2. 经济困境说明

家庭收入来源（如务农年收入XX元）、负债金额（附借款凭证）

需量化医疗支出（如“自费部分占比70%”“累计治疗费14万元”）

3. 援助请求

明确申请药品名称及数量（如“恳请援助6盒普吉华”）

承诺资金用途（如“专款用于药物治疗”）

必交材料：身份证复印件、诊断证明、医疗费用发票、经济状况证明

补充材料：治疗照片、村委会/医院盖章的贫困证明

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尊敬的[机构名称]：

我是患者[姓名]，现年[年龄]岁，于[日期]确诊为[肿瘤类型]。目前使用[药品名称]治疗，已自费[金额]元（附发票）。因家庭年收入仅[XX元]且负债[XX元]，特申请贵机构[药品名称]援助。

申请人：[签名]

日期：[年月日]

联系方式：[电话]

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