中枢神经系统肿瘤放疗
中枢神经系统肿瘤放射治疗是现代肿瘤治疗的重要组成部分，针对颅内和椎管内肿瘤提供了有效的治疗手段。随着技术进步，放疗已进入精准定位、精准计划、精准实施的三维时代。以下将从多个方面详细介绍中枢神经系统肿瘤放疗的相关知识。
一、中枢神经系统肿瘤放疗概述
中枢神经系统肿瘤是指发生于颅内和椎管内的肿瘤，其发生率逐年递增，老年人群尤为明显。最大范围安全切除瘤体是原发性中枢神经系统肿瘤最基本的治疗原则，但由于肿瘤生长位置、大小、生长方式等诸多因素的限制，完整切除往往难以实现，术后放疗成为其有效的治疗手段。
放疗利用高能辐射直接作用于肿瘤细胞，破坏其DNA，阻止细胞生长和分裂，从而达到治疗目的。根据治疗计划，放射治疗可以分为外照射(EBRT)和立体定向放射治疗(SRS)等多种形式。约70%的肿瘤患者在整个治疗过程中需要放疗的参与，在中枢神经系统肿瘤治疗中，放疗的贡献率约为22%。
二、放疗适应证与禁忌证
适应证
1. 术后辅助治疗：未能彻底切除的良性肿瘤以及无论全切除还是次全切除的恶性肿瘤均应给予术后放疗。
2. 特定肿瘤类型：包括胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、脊索瘤、中枢神经系统淋巴瘤、生殖细胞肿瘤、颅咽管瘤、神经鞘瘤、听神经瘤、转移瘤等。
3. 手术高风险患者：对于手术风险特别大但又适宜放疗的患者，可采用放射治疗以减少对周围脑组织的损伤。
禁忌证
1. 全身状况不佳：如严重的心肺功能不全、肝肾功能衰竭等。
2. 局部感染或溃疡：放疗区域存在严重感染或未愈合的溃疡。
3. 放射线耐受性差：对放射线高度敏感的患者。
4. 既往放疗史：同一区域曾经接受过大剂量放疗的患者。
5. 特殊人群：极端年龄(儿童和非常年长的老人)或妊娠期妇女需要特别评估。
三、放疗前准备与流程
放疗前准备
1. 病史采集：包括手术前后症状变化情况及伴发病。
2. 临床检查：详细检查定位体征，记录生命体征，评价KPS评分。
3. 手术情况了解：肿瘤部位、大小、切除范围、残存部位等。
4. 影像学检查：术后72小时内做脑CT或MRI增强扫描明确肿瘤残存情况。
5. 实验室检查：血常规、生化、电解质、肿瘤标志物等。
6. 认知功能检查：评价治疗效果的必备项目。
放疗时机
一般于术后2-4周，患者一般情况恢复良好，无感染、活动性出血，术前神经系统症状缓解或稳定的情况下开始放疗为宜。
四、放疗技术与方法
常用放疗技术
1. 三维适形放疗：精确适形肿瘤形状，减少正常组织受量。
2. 调强放疗(IMRT)：通过调节射线强度实现更精准的剂量分布。
3. 立体定向放射外科(SRS)：单次或少数几次大剂量照射，适用于小体积肿瘤。
4. 全脑全脊髓放疗：用于易发生脑脊液播散的肿瘤如髓母细胞瘤。
5. 质子治疗：利用布拉格峰特性，可定向爆破肿瘤，最大程度保护周围重要结构。
放疗剂量
不同肿瘤类型所需剂量差异较大，从生殖细胞瘤的40-50Gy到高级别胶质瘤的60Gy不等。剂量选择需综合考虑肿瘤类型、位置、患者年龄等因素。
五、放疗副作用及管理
急性反应(放疗期间至放疗后数周)
1. 脑水肿加重：表现为头痛、恶心、呕吐，严重者可出现脑疝，需积极降颅压治疗。
2. 脱发：放疗后3周可能出现，通常数月后可再生，期间可戴帽子或假发。
3. 皮肤反应：避免使用刺激性护肤品，外出使用防晒霜。
4. 抑制：表现为白细胞、血小板下降，需定期监测血常规。
慢性反应(放疗后3个月以上)
1. 认知功能障碍：表现为记忆力减退、注意力不集中等。
2. 内分泌功能障碍：下丘脑-垂体轴受损导致。
3. 放射性坏死：多在放疗后1-3年出现，需与肿瘤复发鉴别。
管理策略
1. 药物治疗：皮质类固醇减轻水肿，止吐药控制恶心呕吐。
2. 支持治疗：保证营养摄入，多食高蛋白食物，保持水分。
3. 康复训练：针对功能障碍进行专业康复。
4. 心理支持：保持积极心态，必要时寻求专业心理咨询。
六、特殊人群放疗注意事项
儿童患者
1. 剂量调整：儿童对放射线更敏感，需调整总剂量和分次剂量。
2. 生长发育影响：放疗可能影响骨骼发育和智力发育，需特别评估。
3. 心理支持：儿童表述能力有限，家长需密切观察行为变化。
老年患者
1. 耐受性评估：老年患者耐受性较差，需个体化制定方案。
2. 认知功能保护：老年患者更易出现放射性脑病，需谨慎评估剂量。
七、随访与疗效评估
放疗后定期随访必不可少，建议带好既往病例及影像学资料按时复查。随访内容包括：
1. 临床评估：神经系统症状、生活质量等。
2. 影像学检查：MRI是评估疗效的主要手段。
3. 实验室检查：血常规、生化、肿瘤标志物等。
4. 认知功能评估：尤其对全脑放疗患者。
八、典型病例与疗效
临床实践显示，放疗对中枢神经系统肿瘤具有显著疗效。例如：
九、未来展望
随着技术进步，中枢神经系统肿瘤放疗正朝着更加精准、个性化的方向发展：
1. 影像引导放疗：提高治疗精度。
2. 质子/重离子治疗：改善剂量分布，减少副作用。
3. 分子靶向放疗：结合肿瘤分子特征制定方案。
4. 人工智能应用：优化治疗计划和剂量计算。
中枢神经系统肿瘤放疗是一个既充满希望又伴随挑战的领域。患者和家属应全面了解治疗原则、注意事项，并与医疗团队保持良好沟通，共同应对治疗过程中的各种挑战。