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肿瘤内科大病历 肿瘤内科大病历怎么写

肿瘤症状 2025-07-20 12:07肿瘤症状www.zhongliuw.cn

1. 患者基本信息

  • 包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基础信息，同时需记录入院日期和病史陈述者。

    • 2. 主诉

  • 简明扼要描述患者就诊的主要症状及持续时间，一般不超过20字，如“咳嗽伴痰中带血3个月”。

    • 3. 现病史

  • 详细记录症状的起病时间、性质、程度、演变过程及诊疗经过，需包括外院检查结果和治疗情况。
  • 特别关注肿瘤相关症状（如疼痛、消瘦）的细节描述，并注明疼痛评分（NRS）及止痛药物使用情况。

    • 4. 既往史与个人史

  • 包括慢性病史、传染病史、手术史、过敏史等，同时记录吸烟、饮酒等生活习惯。

    • 5. 体格检查

  • 重点描述肿瘤部位、大小、活动度及区域淋巴结情况，并记录常见转移部位（如肺、肝）的检查结果。
  • 需包含生命体征和疼痛评分。

    • 6. 辅助检查

  • 汇总影像学（如CT、MRI）、病理学及肿瘤标志物检查结果，注明检查机构和时间。

    • 7. 诊断

  • 按ICD-10规范书写，包括肿瘤部位、病理类型、TNM分期及转移情况。

    • 8. 诊疗计划

  • 提出具体的检查、治疗方案（如手术、化疗、放疗）及注意事项。

    • 注意事项：

  • 病理诊断和分期需准确完整，避免遗漏转移部位或并发症。
  • 病程记录需及时，包括治疗反应、药物调整及不良反应。
  • 出院医嘱需明确后续治疗和随访安排。

    • 示例模板可参考典型病例（如肺癌、胃癌）的规范化记录方式。

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