肿瘤科出院病历书写 肿瘤科的病历

肿瘤症状 2025-07-07 09:31肿瘤症状www.zhongliuw.cn

肿瘤科出院病历书写是临床诊疗工作的重要环节,需全面记录患者诊疗过程、治疗效果及后续随访计划。以下为关键要点:

1. 基本信息与诊断

  • 需准确记录患者姓名、年龄、住院号等基本信息,并明确肿瘤诊断(包括病理类型、分化程度、TNM分期)
  • 主诉应简明扼要,如"结肠肝曲腺癌术后2年化疗后3月腰痛半月"
  • 2. 诊疗经过

  • 详细记录治疗方案(手术/放疗/化疗的具体参数、周期及疗效)
  • 需包含治疗不良反应(如化疗导致的抑制、胃肠道反应等)
  • 3. 出院情况

  • 当前症状、体征及异常检查结果
  • 手术切口愈合情况、引流管留置状态等
  • 4. 出院医嘱

  • 药物使用(剂量、疗程及注意事项)
  • 复查时间、随访要求及生活指导
  • 疼痛管理建议(针对癌痛患者需特别注明)
  • 5. 特殊要求

  • 多程治疗患者需总结既往治疗史
  • 转移性肿瘤需注明原发灶与转移灶关系
  • 规范书写需参照《常见肿瘤规范病历质控标准及书写指南》等权威资料,确保信息完整准确,为后续治疗提供依据。

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