肿瘤病历的主诊断书写是医疗记录中的核心环节，直接影响治疗方案制定、疗效评估、医疗质量评价以及医保结算等多个方面。以下是肿瘤主诊断书写的关键规范要点：
一、肿瘤主诊断选择基本原则
肿瘤主诊断选择需遵循"三个最"原则：选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。具体应用时需考虑：
1. 治疗目的优先：主诊断应与本次住院的主要治疗目的保持一致。若住院目的是确诊或治疗肿瘤，则选择肿瘤为主要诊断；若针对并发症治疗，则选择并发症为主要诊断
2. 原发与继发肿瘤区分：
针对原发肿瘤治疗时，即使存在转移灶，仍以原发肿瘤为主诊断
针对继发肿瘤治疗时，即使原发灶存在，也应选择继发肿瘤为主诊断
3. 治疗方式影响：
仅进行放疗或化疗时，选择"恶性肿瘤放疗(Z51.0)"或"恶性肿瘤化疗(Z51.1)"为主诊断
同步放化疗时，以放疗为主诊断，化疗写入其他诊断
二、不同临床场景下的主诊断选择规范
1. 确诊性住院
住院目的为明确肿瘤诊断时，一旦确诊，无论是否进行后续治疗，均以确诊的恶性肿瘤为主诊断
示例：患者因"乳腺包块"入院，活检确诊为乳腺癌，主诊断应为"乳腺恶性肿瘤"
2. 治疗性住院
手术治疗：无论根治性或姑息性手术，均以治疗的肿瘤为主诊断
多病灶手术：同时处理原发灶和转移灶时，仍以原发肿瘤为主诊断
术后扩大切除：即使术后病理未发现肿瘤，仍以原发肿瘤为主诊断
3. 并发症处理住院
当住院主要目的是处理肿瘤并发症(如出血、梗阻、感染等)时，以并发症为主诊断，肿瘤列为其他诊断
示例：肺癌患者因"恶性胸腔积液"入院行引流，主诊断应为"恶性胸腔积液"，"肺恶性肿瘤"列为其他诊断
4. 抗肿瘤治疗相关情况
治疗中断：计划治疗但未实施时，仍以肿瘤为主诊断，附加Z53编码说明原因
治疗复发：原发器官仍存在时以原发肿瘤为主；原发器官已切除则按继发肿瘤编码
多原发肿瘤：同时存在多个原发肿瘤时，按恶性程度高低排序
三、肿瘤诊断的规范书写要求
1. 诊断名称构成要素
完整的肿瘤诊断应包括四个基本要素：病因+解剖部位+病理类型+临床表现，缺一不可。常见错误包括：
缺少病理诊断(如仅写"肺癌"而未注明"鳞状细胞癌")
部位不确切(如写"肺小细胞癌"而非"肺中叶小细胞癌")
遗漏分化程度(如应注明"低分化腺癌")
2. 分期信息记录
必须包含TNM分期和临床分期，并注明转移部位
错误示例："右肺上叶低分化腺癌T2N2M1Ⅳ期"漏写转移部位
规范写法："右肺上叶低分化腺癌，纵隔淋巴结转移，脑转移，T2N2M1Ⅳ期"
3. 相关情况记录
并发症：必须记录肿瘤直接引起的并发症(如上腔静脉压迫综合征)
治疗合并症：如放射性肺炎、化疗后抑制等
伴随疾病：如高血压、糖尿病等基础疾病
四、常见错误与规避方法
1. 主要诊断不合规：
错误：按TNM分期书写为"某某癌PxTxMx"
正确：根据入院目的选择疾病或治疗方式为主诊断
2. 漏写继发恶性肿瘤：
必须全部罗列明确部位的继发灶，并附加病理诊断
3. 冗余治疗信息：
仅填写与本次住院相关的治疗方式，不必罗列历史治疗方案
4. 损伤诊断编码错误：
避免使用"S/T"编码(如放射性损伤T66)，应选择特定并发症编码(如放射性肺炎J70.0)
5. 病理报告整合：
必须包含组织学类型、分化程度及必要的分子标志物(如IDH1/2突变)
示例："左额叶星形细胞瘤，IDH突变型，WHO Ⅲ级"
五、特殊肿瘤类型的注意事项
1. 血液系统肿瘤：需注明亚型及分子遗传学特征
2. 中枢神经系统肿瘤：按2025第5版WHO分类，整合分子标记
3. 多原发肿瘤：按时间顺序或恶性程度排序，并分别注明分期
4. 治疗后复发：明确是原发部位复发还是新发肿瘤
肿瘤主诊断的规范书写不仅是医疗文书的基本要求，更是精准医疗、临床研究和医保支付的重要基础。医务人员应严格遵循指南，确保诊断信息的完整性、准确性和标准化。
