病案首页填写标准肿瘤科

肿瘤科病案首页的填写具有其特殊性，需要遵循严格的编码规则和填写标准，以确保医疗数据的准确性和完整性。以下是肿瘤科病案首页填写的关键标准和要求：

一、病理诊断与编码规则

1. 病理诊断编码要求：当主要诊断编码范围是C00-D48(涵盖恶性肿瘤、原位肿瘤、良性肿瘤或动态未知的肿瘤)时，病理诊断和病理编码不能为空。病理诊断需填写具体的ICD-10形态学编码(M/码)，该编码由病理组织学分类和动态编码组成。

2. 动态编码意义：

3. 特定病理诊断与主要诊断对应：

二、主要诊断选择原则

1. 基本原则：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

2. 肿瘤患者特殊规则：

3. 常见错误：

三、诊断书写规范

1. 疾病诊断构成要素：必须具备四个主要基本构成成分，即病因+解剖部位+病理改变+临床表现。

2. 常见书写错误：

3. 肿瘤分期书写：恶性肿瘤病人分期应规范书写，这对治疗方案的实施和治疗效果的评价起决定性作用。

四、其他诊断填写要求

1. 继发恶性肿瘤：必须全部罗列明确部位的继发性恶性肿瘤，最好同时填写相应的病理诊断。

2. 治疗方式填写：只需填写与本次住院相关的内容，不应罗列患者历次使用过的全部治疗方式。

3. 合并症/并发症：不应忽略患者存在的其他并发症与合并症，这些信息对DRG分组至关重要。

4. 损伤诊断编码：应区分外源性损伤(如放射性损伤)与非外源性损伤(如药物性肝损害)，选择正确编码。

五、手术与操作编码

1. 手术编码完整性：确保所有进行的手术都有相应的手术编码，避免遗漏。

2. 编码对应性：检查手术编码是否与实际进行的手术操作相匹配，避免编码错误或误导。

3. 常见错误：

六、逻辑校验与质控要点

1. 基本信息一致性：确保患者的基本信息(如性别、年龄等)与诊断编码相匹配，避免逻辑矛盾。例如，女性患者不应出现男性生殖器官恶性肿瘤的编码。

2. 必填字段：包括医疗付款方式、病案号、住院次数、姓名、性别等21个项目为必填字段。

3. TNM分期信息：原发恶性肿瘤出院诊断须填写TNM、分型信息。

4. 诊断书写顺序：出院诊断书写顺序为：主要诊断、次要诊断(并发症、伴随病、院内感染)，且每一行只书写一种疾病。

5. 首页与病历一致性：首页出院诊断须与病历内容一致，如院内发生的感染须在首页中明确。

肿瘤科病案首页的规范填写对DRGs分组、医保付费、医院绩效评价等具有重要影响，临床医师应按照规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。医疗机构也应建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。