肿瘤患者围术期抗凝_围手术期抗凝指南2018规范化

肿瘤患者围术期抗凝管理是临床实践中的重要课题，涉及血栓预防与出血风险的平衡。根据指南和研究证据，我将从以下几个方面系统介绍肿瘤患者围术期抗凝的规范化管理。

肿瘤患者围术期抗凝的必要性

肿瘤患者是静脉血栓栓塞症(VTE)发生的高危人群，流行病学研究显示在所有首次发生VTE的病例中20%～30%与肿瘤相关，而肿瘤患者VTE的发生率比非肿瘤患者高4～7倍，且呈逐年上升趋势。VTE已成为肿瘤的重要并发症之一，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。

围术期恶性肿瘤患者更是VTE发生的高危人群，美国临床肿瘤协会(ASCO)和美国国家肿瘤综合网(NCCN)指南建议，所有接受重大外科手术的恶性肿瘤患者在排除抗凝禁忌症后均应进行预防性抗凝治疗。特别是对于妇科恶性肿瘤患者，研究显示VTE是盆腹腔手术后的严重并发症，也是恶性肿瘤患者围手术期死亡的第二大原因。

血栓风险评估与分层

规范化抗凝管理的第一步是对患者进行全面的血栓风险评估。2020年中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤患者静脉血栓防治指南明确指出，当VTE风险为高度(Caprini评分≥5分)时，推荐应用药物预防。

Caprini评分系统是常用的风险评估工具，其评估因素包括：

年龄、体重指数(BMI)

静脉曲张

炎症性肠病史

严重感染

呼吸衰竭

急性心肌梗死

充血性心力衰竭

肿瘤病史及类型

手术时间及类型等

根据评分结果，患者可分为：

低风险(Caprini评分0-1分)

中风险(Caprini评分2分)

高风险(Caprini评分3-4分)

极高风险(Caprini评分≥5分)

对于Caprini评分≥5分的患者，可考虑预防7-10天；对于Caprini评分≥8分，可考虑预防4周；接受重大外科手术的围术期恶性肿瘤患者建议接受普通肝素或低分子肝素进行血栓预防，一般预防7-10天。

抗凝药物的选择与应用规范

药物选择原则

CSCO指南推荐的VTE预防性抗凝治疗药物主要包括低分子肝素(LMWH)、普通肝素(UFH)等。NCCN推荐达肝素钠作为胃或胃食管病变患者的首选肠外抗凝药物，其次是依诺肝素钠。

低分子肝素(LMWH)是从普通肝素(UFH)分离或降解而来的具有较低分子量的组分或片段，分子量一般为0-6000 Da，目前国内供应的制剂有依诺肝素钠(Enoxaparin sodium)、达肝素钠(Daleparin sodium)和那屈肝素钙(Nadroparin calcium)等。

对于肾功能不全(肌酐清除率Ccr30[[1903247[1200002[1

具体用药方案

根据低分子肝素钙注射液说明书，在预防血栓形成时：

对于普通手术，每日. ml，皮射

首剂在术前-小时给予，通常至少持续天或遵医嘱]

依诺肝素钠在外科患者中用于预防静脉血栓栓塞性疾病时：

当患者有中度血栓形成危险时(如腹部手术)，推荐剂量为AxaIU(0.2 ml)或AxaIU(0.4 ml)，每日一次皮射

在普外手术中，应于术前小时给予第一次皮射，治疗一般应持续7至10天]

特殊人群用药

对于接受长期抗凝治疗(如华法林、直接口服抗凝药DOACs)的患者，围手术期管理更为复杂：

华法林患者：

极低出血风险者，建议继续用药

其他出血风险分类者，血栓低风险无需衔接治疗

血栓中风险推荐衔接治疗，预防量或治疗量低分子量肝素(LMWH)

血栓高风险予治疗量LMWH或调整后治疗量UFH

DOACs患者(如利伐沙班、阿哌沙班等)：

极低出血风险者，继续用药

肾功能正常且低风险操作，术前24小时内停用

肾功能正常且高风险操作，术前48小时内停用

围手术期抗凝管理的时间节点

术前管理

预防应在术前开始。对于接受重大外科手术的围术期恶性肿瘤患者，伴行动不便、肥胖、VTE病史或其他危险因素(包括行消化道恶性肿瘤手术、静脉血栓栓塞病史、时间超过2小时、卧床休息大于4天、晚期疾病和年龄大于60岁)的患者，使用LMWH预防4周。

对于长期抗凝患者需手术时：

华法林术前停药时间：出血低风险者5天、中风险者5-7天、高风险者7天

低分子肝素(达肝素钠、依诺肝素)术前停药时间：低风险，预防量12h，治疗量24h；高或极高风险，预防量24h，治疗量48h

普通肝素(UFH)术前停药6h

术后管理

术后充分评估出血风险后：

预防量UFH/LMWH，低风险者术后12-24h、高或极高风险者术后24h开始

如耐受预防量，可升级UFH/LMWH至治疗量

华法林患者一旦恢复正常饮食，评估出血风险后可用维持量华法林，最早术后用药时间：低风险者24-48h、高风险者48-72h、极高风险者72h

妇科肿瘤手术后，具有以下高危因素者均应预防性抗凝：

术前曾有VTE

时间超过2小时

晚期肿瘤

围手术期卧床休息超过4天

年龄≥60岁

出血风险管理与监测

抗凝治疗需平衡血栓预防与出血风险。在抗凝治疗期间，应定期监测凝血功能指标，如国际标准化比值(INR)或活化部分凝血活酶时间(APTT)，以确保抗凝药物的疗效和安全性。

对于使用新型抗凝药物的病人，可能需要特定的实验室检测或临床评估。直接口服抗凝剂(DOACs)给监测带来了挑战，因为这些新药物在标准测试中的效果并不总是反映患者体内达到的抗凝程度。

出血处理原则：

立即停药

输注凝血因子或使用逆转剂(如维生素K、idarucizumab)

对于达比加群抗凝治疗的患者有明显出血风险的急诊手术，推荐应用Idarucizumab进行逆转治疗

多学科协作与个体化治疗

肿瘤患者围术期抗凝管理需要多学科团队协作，包括外科医生、肿瘤科医生、科医生和药剂师等。根据2018年NCCN癌症相关性静脉血栓栓塞性疾病指南，围手术期抗凝剂管理需要综合考虑患者个体情况、手术类型和抗凝药物特性。

个体化治疗应考虑以下因素：

肿瘤类型和分期

手术方式和持续时间

患者年龄和合并症

肾功能和肝功能状态

药物相互作用(特别是化疗药物)

患者偏好和依从性

对于VTE后续的长期治疗建议个体化选择低分子肝素或华法林，持续时间至少3个月。高危患者可能需要延长至6个月或更长时间。

肿瘤患者围术期抗凝管理是降低VTE风险、改善手术预后的重要措施。规范化管理应包括：

1. 全面评估血栓和出血风险

2. 合理选择抗凝药物和剂量

3. 准确把握用药时机和持续时间

4. 密切监测和及时处理并发症

5. 多学科协作和个体化决策

随着新型抗凝药物的出现和临床证据的积累，肿瘤患者围术期抗凝管理策略将不断完善，但核心原则仍是平衡血栓预防与出血风险，为患者提供最佳的治疗方案。