肿瘤患者的管理是临床学中一个复杂而专业的领域，需要综合考虑肿瘤类型、分期、手术方式以及患者整体状况。随着医学研究的深入，对肿瘤患者预后的影响也越来越受到关注。以下将从多个方面详细介绍肿瘤患者的管理要点。
肿瘤患者前的评估与准备
肿瘤患者的前评估是确保手术安全的关键步骤，需要比常规手术患者更为全面细致的考量。
全面病情评估：前应通过病史采集、体格检查、实验室检查及风险评估工具(如ASA分级)评估风险。对于肿瘤患者，需特别关注肿瘤分期、既往治疗史(如是否接受过化疗或放疗)以及转移情况。晚期肿瘤患者常出现疼痛、呼吸困难、营养不良等症状，这些都需要在计划中加以考虑。
器官功能评估：重点评估患者的心肺功能、肝肾功能及凝血功能。肿瘤患者可能因长期消耗或转移病灶而存在器官功能损害。例如，肝转移患者可能影响药物的代谢，肺转移患者可能有氧合功能障碍。
心理评估与准备：肿瘤患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，术前应进行必要的心理疏导，减轻其焦虑和恐惧，提高手术耐受性。同时应与患者充分沟通流程及可能出现的不适情况。
术前优化措施：根据评估结果进行针对性准备，包括控制高血压/糖尿病等基础病、改善营养状态、纠正水电解质紊乱等。对于营养不良或进食困难的病人，提供适当的术前营养支持，以提高其手术耐受性。
肿瘤手术的方法选择
肿瘤手术的方式需根据手术部位、范围及患者状况个体化选择，常见方法包括：
全身：大多数肿瘤手术采用气管插管全身，尤其是胸腹部大手术。全身能提供良好的手术条件，确保患者安全与舒适。诱导常用丙泊酚、等镇静药，瑞、等类药物镇痛，以及顺式阿曲库铵、罗库溴铵等肌松药。
区域：包括椎管内(如蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞)和周围神经阻滞。区域可减少全身药用量，提供术后镇痛，并可能对免疫功能影响较小。研究显示区域可能通过减少手术应激反应、保护免疫功能，从而可能降低肿瘤复发和转移的风险。
联合技术：结合全身与区域的优势，如全麻联合硬膜外或神经阻滞。这种方法可以减少全麻药用量，提供更稳定的血流动力学，并改善术后镇痛效果。
局部浸润：适用于体表小肿瘤的切除手术，如乳腺肿瘤的微创手术。局部药物(如利多卡因)注射在肿块周边，阻断手术区域的疼痛神经传导。这种方法安全系数较高，但患者可能会有触觉或牵拉的感觉。
药物选择与肿瘤预后的关系
近年研究表明，不同药物可能通过多种机制影响肿瘤患者的长期预后：
静脉与吸入的比较：全凭静脉(TIVA)可能在降低癌症转移/复发和延长生存期方面有潜在获益。与吸入相比，TIVA减少术后恶心呕吐(PONV)发生率，可能减少非心脏手术老年患者术后谵妄和认知功能障碍发生率。
类药物的影响：类药物是和术后镇痛的主要药物，但研究显示其可能抑制免疫功能。多模式镇痛策略(结合区域阻滞、非甾体抗炎药等)被推荐用于肿瘤患者，以减少类药物用量。
局部药物的选择：用于神经阻滞的局部药物如罗哌卡因，除提供镇痛外，还可能具有直接的抗肿瘤作用。一些基础研究表明局部药可能抑制肿瘤细胞迁移和侵袭。
其他辅助药物：如非甾体抗炎药(NSAIDs)不仅用于镇痛，还可能通过抗炎作用影响肿瘤微环境。但需权衡其潜在益处与出血风险等副作用。
术中管理与监测要点
肿瘤手术的术中管理需要特别关注以下方面：
循环管理：维持血流动力学稳定，避免长时间低血压影响器官灌注。晚期肿瘤患者可能因恶病质或贫血而对血流动力学变化更为敏感。
呼吸管理：根据手术部位选择合适通气策略。胸科手术需采用保护性肺通气策略，减少肺损伤；气道肿瘤手术需加强吸引，保持呼吸道通畅。
体温管理：维持正常体温，避免低体温引起的凝血功能障碍、药物代谢减慢等并发症。肿瘤手术时间长，术中应注意患者的保温措施。
监测：采用脑电双频指数(BIS)等监测手段，评估，避免过深或过浅。适当的对维持内环境稳定很重要。
液体管理：根据手术出血量、患者基础状况等因素，合理搭配晶体液与胶体液，维持内环境稳定。失血较多时需及时输注血液制品。
术后管理与疼痛控制
肿瘤患者的术后管理对康复和预后同样重要：
复苏期管理：手术结束后，患者应在复苏室进行密切观察，确保平稳苏醒。呼吸道管理是复苏期重要工作之一，需预防恶心呕吐等并发症。
术后镇痛：采用多模式镇痛策略，结合区域阻滞、非甾体抗炎药、类药物等，提高镇痛效果并减少副作用。患者自控镇痛泵(PCA)可提供个体化镇痛。
早期康复：鼓励患者尽早活动，预防深静脉血栓等并发症。同时监测患者术后恢复情况，包括意识状态、呼吸功能、循环系统等。
随访与并发症预防：患者达到离院标准方可安排出院，离院后要做好随访工作了解恢复情况，及时处理患者离院后出现的不适问题。
特殊肿瘤手术的考虑
不同部位的肿瘤手术有其特殊的考量：
胸腔肿瘤手术：巨大胸腔肿瘤可能压迫心肺，需谨慎评估通气功能和循环影响。术中需准备应对大出血、循环剧烈波动等紧急情况。
气道肿瘤手术：需特别关注气道管理，术前应2周以上，加强呼吸和肺功能锻炼。术中需避免支气管痉挛及哮喘发作，加强吸引保持气道通畅。
胆囊癌手术：常伴有肝功能异常，影响药物代谢。药物选择需考虑肝肾功能，术后需加强肝功能监测和支持。
- 乳腺癌手术：研究较多关注方式对预后的影响。胸椎旁神经阻滞联合全凭静脉曾被研究是否能降低术后复发风险，但目前证据尚不一致。
