医保骗保现象严重 花样百出

医疗保险，作为一种为补偿疾病带来的医疗费用而设立的保险，对于职工在疾病、负伤、生育时的医疗需求起着至关重要的作用。医保卡作为我们的健康守护者，被越来越多的人们所依赖。随着医保覆盖面的扩大，医保基金的管理压力也日渐加大。

医保骗保行为日益猖獗，手法不断翻新。从最初的以药品换物品，发展到如今医院药店勾结、门诊假冒住院“空刷”医保卡等多种手段。这些行为严重损害了医保制度的公平性和可持续性，使得原本用于救命的医保资金成为了某些人非法获利的工具。

北京市朝阳区人力资源和社会保障局近日通报，过去一年中，朝阳区共查出251件医保骗保案件，平均不到两天就有一件案件被立案。为了应对这一严峻形势，朝阳区成立了全市首家打击医疗骗保的专业执法队伍朝阳区医保监察大队。截至目前，该队伍已追回医保基金11.16万元，罚款42.87万元。

在这些案件中，个人涉嫌骗保的占到了96%。大部分骗保行为发生在朝阳区的一级定点医疗机构和营利性定点医疗机构，而二级以上定点医疗机构的医疗骗保行为相对较少。

医保监察大队分析指出，医疗骗保的手法越来越隐蔽，定点医疗机构和参保人员个人都在不断地新的骗保方式。定点医疗机构的主要手法包括“项目替换”、“挂床住院”、“外包科室”等；而参保人员个人的骗保手法主要是出借社保卡、跨院重复开药等。其中，跨院重复开药又包括开药自用、用社保卡为亲戚朋友开药和倒卖医保药品等形式。

针对这一严峻形势，朝阳区人力资源和社会保障局还宣布在全市率先建立区域性医保监督举报奖励长效机制。市民可以通过举报电话64678220对医保定点医疗机构和零售药店及其医务工作者、参保人员进行监督举报。经查实的举报案件，举报人将可获得最高不超过5000元的奖励。

其中一起典型案例中，某二级医院口腔科医师将医保范围外的门诊项目替换成医保范围内的治疗项目，骗取医保基金支出，造成损失5.5万元。医保监察大队对此进行了严厉处罚，责令其退回所得款项，并处以高额罚款。

另一方面，社保卡的滥用也成为骗保的一种常见方式。一些参保人员将社保卡借给亲属使用，以此骗取医疗保险基金。这种行为不仅违反了医保制度的规定，也损害了医保制度的公平性。

那么，问题出在哪里呢？是制度设计存在漏洞，还是实践中执行不到位？自从全面实施“持卡就医、实时结算”后，医保政策的确为参保人员带来了便利。也方便了那些冒用他人社保卡开药的行为。尽管对开药有相应的管理措施，但仍存在空子可钻。例如，行动不便的病人可由亲属代为开药，而一些慢性病患者则可以开一个月的药量，这些都为骗保者提供了便利。

医保政策的实施在带来便利的也面临着一些挑战。我们需要进一步加强医保基金的管理和监管，完善制度设计，提高执行力，以确保医保制度的公平性和可持续性。亲属代为开药，虽然方便了患者，却也为一些不法分子骗保打开了方便之门。在实际操作中，医生往往无法要求开药者提供身份证明文件，因此无法有效辨别来者是否真的是社保卡持有人的亲属。“只要对方声称是亲属，医生往往无从拒绝。”即使真的有亲属持卡前来，医生也往往难以确认社保卡持有人本身的健康状况，以及所开药物是否真正符合其病情需要。

这种情况也为骗保者提供了可乘之机。他们可能利用亲属关系，冒用社保卡开药，而医保中心在进行核查时，由于资源有限，难以对每一个细节进行深入调查。比如，无法明确区分是社保卡持有人本人还是其亲属在用药，也无法逐一核实所开药物是否真正符合病情需要，是否存在过度开药等问题。

更为严重的是，医院、药店和医生也可能与这些骗保者暗中勾结。他们可能为了某种利益，为骗保者提供便利，使得整个医疗系统受到侵蚀。这对医保基金的安全构成了严重威胁。

面对这样的困境，医保部门能采取的措施显得相对有限。而要想真正解决这一问题，需要多部门联手合作。卫生行政部门需要加强对医院、药店和医生的监管和约束，确保他们按照规定操作，不为不法分子提供可乘之机。医保、药监、公安等部门也需要紧密合作，共同打击利用社保卡进行违法犯罪的行为。只有各部门齐心协力，才能确保医保基金的安全运行，维护医疗系统的公正与公平。

要解决亲属代为开药带来的问题，既需要医保部门的努力，也需要社会各界的共同参与。只有大家共同努力，才能构建一个更加安全、公正的医疗环境。