肝胆肿瘤是我国常见的恶性肿瘤类型，包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管癌(ICC)、肝外胆管癌(ECC)和胆囊癌(GBC)等。随着诊疗技术的进步和多学科协作模式的推广，肝胆肿瘤的诊疗策略不断更新优化。本指南基于临床证据和专家共识，系统梳理肝胆肿瘤的筛查、诊断、分期和治疗策略，旨在为临床实践提供规范化指导。
一、流行病学与危险因素
肝胆肿瘤具有显著的地域和人种差异，我国肝癌新发病例约占全球45-50%，且男性发病率高于女性。主要危险因素包括：
肝细胞癌：乙肝/丙肝病毒感染、肝硬化、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等
胆管癌：胆管结石、原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、肝吸虫感染等
胆囊癌：胆囊结石、胆囊腺瘤性息肉、瓷化胆囊等慢性炎症病变，女性发病率较高
二、筛查与早期诊断
1. 肝细胞癌筛查
高危人群：肝硬化患者、慢性乙肝/丙肝感染者、有肝癌家族史者
筛查方法：每6个月一次肝脏超声检查联合血清AFP检测，发现异常结节时需行增强CT/MRI进一步评估
诊断标准：对于肝硬化患者，增强影像学显示典型肝癌特征(动脉期强化、静脉期廓清)即可临床诊断；非肝硬化患者或影像学不典型者需活检确诊
2. 胆道肿瘤筛查
高危人群：胆管结石、原发性硬化性胆管炎、胆道先天性异常患者
筛查方法：腹部超声、MRCP对胆道系统评估具有重要价值，肿瘤标志物CA19-9和CEA有一定提示作用
三、病理诊断规范
1. 组织学分类
肝细胞癌（HCC）
肝内胆管癌（ICC）
混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）
肝外胆管癌（ECC）：包括肝门部(pCCA)和远端胆管癌(dCCA)
胆囊癌（GBC）
2. 病理评估要点
活检标本：尽量明确病变性质，借助免疫组化(如HCC中的HepPar-1、胆管癌中的CK19)和分子检测辅助诊断
根治标本：需详细记录肿瘤大小、数量、浸润范围、切缘状况及淋巴结转移情况。肝内胆管癌推荐7点取材法，胆囊癌需注意多部位取材
四、分期系统
1. 肝细胞癌
TNM分期（AJCC第8版）
BCLC分期系统（结合肿瘤状态、肝功能及体能状况）
2. 胆道肿瘤
肝内胆管癌：AJCC TNM分期
肝门部胆管癌：Bismuth-Corlette分型（Ⅰ-Ⅳ型）结合TNM分期
胆囊癌：AJCC TNM分期，需特别关注肝脏浸润和淋巴结转移状况
五、治疗策略
1. 肝细胞癌
(1) 可切除HCC
手术切除：适用于肝功能Child-Pugh A/B级、剩余肝体积充足(FLR≥40%)的患者
辅助治疗：窄切缘(≤1cm)或存在微血管侵犯者推荐术后辅助放疗或靶向/免疫治疗
(2) 不可切除HCC
局部治疗：TACE、射频消融、SBRT等根据肿瘤部位和数量选择
系统治疗：
一线推荐：阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗(mOS 22.1月)或度伐利尤单抗联合替西木单抗(3年OS率30.7%)
二线选择：瑞戈非尼、卡博替尼等分子靶向药物
2. 胆管癌
(1) 可切除病例
肝门部胆管癌：依据Bismuth分型确定手术范围，常需联合肝叶切除和淋巴结清扫
远端胆管癌：标准术式为胰十二指肠切除术，要求淋巴结检出≥12枚
辅助治疗：切缘阳性或淋巴结转移者推荐吉西他滨+顺铂方案化疗联合放疗
(2) 晚期病例
一线治疗：吉西他滨+顺铂为基础化疗，联合度伐利尤单抗(mOS 12.9月)或帕博利珠单抗(mOS 14.1月)
二线治疗：FGFR2融合/重排患者推荐佩米替尼等靶向药物
3. 胆囊癌
早期病例(Tis-T1a)：单纯胆囊切除术
进展期病例：需联合肝楔形切除和淋巴结清扫(检出≥6枚)
意外胆囊癌：T1b及以上分期需二次根治手术，术中需注意trocar孔切除
晚期病例：化疗方案同胆管癌，新增靶向治疗方案如HER2阳性者的抗HER2治疗
六、多学科协作与随访
肝胆肿瘤治疗强调多学科团队(MDT)协作，结合患者肿瘤生物学特征、肝功能储备及全身状况制定个体化方案。随访监测应包括：
影像学检查：术后2年内每3-6个月一次增强CT/MRI
肿瘤标志物：AFP(肝癌)、CA19-9(胆道肿瘤)动态监测
肝功能评估：特别关注抗肿瘤治疗期间的肝毒性
七、前沿进展与展望
肝胆肿瘤领域近年取得显著进展：
免疫治疗：PD-1/PD-L1抑制剂联合抗血管生成药物成为晚期HCC一线标准
靶向治疗：针对FGFR、IDH1、HER2等靶点的药物改变胆道肿瘤治疗格局
局部治疗：纳米刀消融、放射性栓塞等新技术为难治性肿瘤提供选择
分子分型：FAD分型等生物标志物指导肝癌个体化治疗
未来研究方向包括优化联合治疗策略、耐药机制及开发新型免疫治疗靶点等。建议符合条件的患者积极参与临床试验，获取前沿治疗机会。
