肿瘤患者护士沟通记录

肺部肿瘤 2025-10-31 08:41肺癌治疗www.zhongliuw.cn

肿瘤患者护士沟通记录需要全面、准确地反映患者的病情变化、心理状态及护理措施，同时体现人文关怀与专业支持。以下是关键要点：

1. 记录内容框架

基本信息：包括患者姓名、床号、诊断、治疗阶段等基础信息。

病情观察：记录生命体征、症状（如疼痛评分、恶心呕吐等）及异常反应。

沟通重点：详细描述患者主诉（如焦虑、经济压力、家庭担忧等）及护士的回应。

护理措施：如心理疏导、疼痛管理、健康教育等具体干预。

2. 沟通技巧与注意事项

倾听与共情：通过开放式提问（如“您能形容现在的心情吗？”）引导患者表达，并给予情感支持。

语言简洁明确：避免医学术语，用通俗语言解释治疗方案和副作用。

特殊场景记录：如术前谈话、临终关怀等需单独标注沟通细节。

3. 标准化模板参考

SBAR模式：现状（Situation）、背景（Background）、评估（Assessment）、建议（Recommendation），适用于病情交接。

叙事护理记录：以故事形式记录患者心理变化及护理干预效果，增强人文关怀。

4. 法律与要求

知情同意：涉及重大治疗决策时需记录沟通内容及患者/家属签字。

隐私保护：避免在记录中暴露患者敏感信息。

示例片段：

> “患者诉‘担心成为家庭负担’，情绪低落（疼痛评分3分）。护士通过回顾其家庭贡献给予鼓励，并指导放松技巧。家属参与沟通后表示理解，患者同意继续靶向治疗。”

通过系统化记录，既能保障医疗安全，也能提升患者治疗依从性与满意度。