一、基本信息填写
1. 患者及联系人信息
患者姓名、性别、年龄、身份证号(必填项)
现住址及户口地址(需详细到门牌号)
联系电话:需填写患者本人或家属的有效号码,建议至少提供两个联系方式(如手机+固定电话)以便提高随访成功率。
2. 肿瘤诊断信息
肿瘤类型、原发部位、病理分期、确诊日期及治疗方式(手术/化疗/放疗等)。
二、随访记录填写
1. 随访日期与形式
明确记录随访日期,并标注随访形式(如电话随访、家庭访视或门诊随访)。
若为电话随访,需备注接听人身份(如患者本人、家属或监护人)。
2. 随访内容
生存状态:存活、死亡、失访等,若死亡需记录死亡日期及根本死因。
治疗效果:包括症状变化、并发症、用药情况等。
康复指导:如饮食建议、复查提醒、心理支持等。
三、注意事项
1. 隐私保护
随访电话需通过医院官方平台拨出(如显示“北京儿童医院”的呼叫中心号码),且工作人员不得存储或转发敏感信息。
2. 沟通技巧
若患者拒接或情绪低落,需耐心解释随访意义,或调整拨打时间。
使用规范用语,避免引发误解或冲突。
3. 数据更新
联系方式变更时需及时修正,减少失访率。
四、示例表格参考
部分医疗机构提供标准化模板(如灌南县恶性肿瘤随访表、新乡市第二人民医院登记本),包含上述字段的结构化设计。具体可咨询当地肿瘤登记处或主治医生获取表格。