1. 基本信息采集
需完整记录患者姓名、年龄、职业、月经史(初潮年龄、周期、绝经情况)、婚育史及肿瘤家族史
主诉应简明扼要(如:"绝经后阴道流血3个月"或"发现盆腔包块1周")
2. 现病史要点
详细描述症状特点:出血(量/色/持续时间)、肿块(发现时间/增长速度)、疼痛性质及伴随症状
记录既往诊疗经过及疗效(如:外院检查结果、药物治疗情况)
3. 专科检查
妇科检查需注明:肿瘤位置/大小/质地/活动度/与周围组织关系,淋巴结是否肿大
三合诊检查对评估宫旁浸润尤为重要
4. 辅助检查
必查项目:超声(经阴道/腹部)、肿瘤标志物(CA125/HE4等)、病理活检(金标准)
可选项目:盆腔MRI(评估肌层浸润)、CT/PET-CT(排查转移)
5. 诊断表述
应包含:病理类型(如子宫内膜样腺癌)、FIGO分期(如Ⅰb期)、分化程度
二、妇科肿瘤诊治流程
1. 诊断路径
```text
症状筛查 → 影像学初评 → 病理确诊 → 全面分期评估
↑ ↑
肿瘤标志物检测 腹腔镜探查/活检
```
2. 治疗原则
良性肿瘤:腹腔镜手术(如子宫肌瘤剔除、卵巢囊肿剥除)
恶性肿瘤:
早期:根治性手术(全子宫+双附件切除±淋巴结清扫)
晚期:肿瘤细胞减灭术+铂类化疗
特殊类型:靶向治疗(如BRCA突变用PARP抑制剂)
3. 随访管理
术后2年内每3个月复查(体检+CA125+影像)
5年后改为年度随访