梭形细胞肿瘤病历书写

肺部肿瘤 2025-08-27 19:36肺癌治疗www.zhongliuw.cn

病历书写核心要素

1. 主诉与现病史

  • 需详细记录肿瘤发现时间、部位、生长速度及伴随症状(如疼痛、功能障碍)
  • 既往治疗史(如手术、放化疗)及病理结果需明确标注
  • 2. 体格检查

  • 描述肿瘤大小、质地、边界、活动度及与周围组织关系
  • 记录神经血管受压或器官功能障碍体征
  • 3. 辅助检查

  • 影像学(CT/MRI)需注明肿瘤位置、浸润范围及转移征象
  • 病理报告应包含免疫组化结果(如MyoD1、Desmin等标记物)及分子检测(如NTRK重排)
  • 4. 诊断与治疗计划

  • 结合临床、影像与病理明确良恶性
  • 手术切除范围、放化疗方案需个体化制定
  • 规范要求

  • 电子病历需保留修改痕迹,时间精确至分钟
  • 使用标准医学术语(如“浸润性生长”“核分裂象活跃”)
  • 完整病历应体现多学科协作,确保诊疗连贯性。

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