牙源性肿瘤的病例书写

病例报告：颌骨肿瘤

一、主诉：

患者常自述颌骨区域出现无痛性膨隆，伴随牙齿松动或移位。例如：“右下颌无痛性肿大已有一年半时间”或“面部肿胀，牙齿松动已两个月”。

二、现病史：

详细记录肿瘤发现的时间、生长速度及其伴随症状如疼痛、感染等。既往治疗史也是重要记录内容。如：“肿物近期增长迅速，虽无痛感，但已影响日常功能，尚未接受相关治疗”。

三、检查：

1. 临床检查：描述颌骨膨隆的范围、质地（如具有乒乓球样感）、牙齿的松动程度以及口腔黏膜的状况。

2. 影像学检查：X线或CBCT显示颌骨内部的透射影，包括单房或多房性改变、牙根的吸状况。例如：“右下颌骨体部呈现溶骨性膨胀性破坏，边界清晰，内部呈多房性透射影”。

四、诊断：

结合临床与影像学资料，进行初步诊断（如成釉细胞瘤、牙瘤等），但最终需要依赖病理结果确诊。如：“初步怀疑为右上4根尖囊肿，待病理结果明确”。

五、治疗计划：

根据肿瘤的性质制定治疗方案。若为良性肿瘤，考虑手术切除，如刮治术或截骨术；若为恶性或具有复发倾向的肿瘤，则需要进行扩大切除并辅以修复重建。例如：“患者已行囊肿切除术及根尖切除术，术后恢复情况良好”。

六、随访：

强调定期随访的重要性，如术后3个月、1年的复查，以监测复发情况。

注意事项：

1. 记录患者的全身状况，如高血压、糖尿病等，以全面评估手术风险。

2. 病理报告是诊断的关键，需明确肿瘤的类型及其边缘状态。

每个病例都有其独特性，上述模板应结合患者的具体病情进行调整。在撰写病例报告时，要求内容生动且丰富，同时保持的风格特点。