乳腺恶性肿瘤申请怎么写

一、申请人基本信息

姓名：XXX

性别：女/男

年龄：XX岁

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系方式：XXXXXXXXXXX

户籍地址：XX省XX市XX镇XX村XX号

二、病情陈述

1. 诊断经过

于XXXX年XX月因乳房肿块/疼痛等症状就诊于XX医院，经病理检查确诊为乳腺恶性肿瘤（附病理报告编号）。

目前病情阶段：□原位癌 □浸润性癌 □转移性癌（需明确分期）。

2. 治疗情况

三、家庭经济状况

1. 收入来源：务农/下岗/打零工，月收入约XX元；

2. 负债情况：因治疗已借款XX万元（附欠条或亲友证明）；

3. 其他负担：需赡养XX岁父母/抚养XX岁子女（附户口本复印件）。

四、申请事项及理由

1. 低保申请：因丧失劳动能力且家庭人均收入低于当地标准，请求纳入低保户；

2. 大病救助：符合国家重大疾病救助范围，申请二次报销（附医保结算单）；

3. 特殊门诊：需长期门诊治疗，申请门特待遇（附主治医生签字申请表）。

五、结尾恳请

恳请贵单位审核批准，助我渡过难关。此致 敬礼！

申请人：XXX（手印）

日期：XXXX年XX月XX日

附件清单

1. 身份证、户口本复印件；

2. 医院诊断证明、病理报告、费用清单；

3. 收入证明、债务证明；

4. 其他相关材料（如低保证、残疾证等）。