肛管肿瘤病程记录 肛管肿瘤病程记录范文

肛管肿瘤病程记录是医疗文书的重要组成部分，它详细记录了患者从入院到出院或随访期间的病情变化、诊疗过程和护理措施。以下是肛管肿瘤病程记录的要点及范文示例。

一、肛管肿瘤病程记录的基本要素

1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基础信息

2. 主诉：患者就诊时的主要症状及持续时间，如"肛门肿痛、瘙痒、渗液一年半"或"脓血便伴里急后重感半年

3. 现病史：详细描述症状出现的时间、性质、程度变化及伴随症状，如排便习惯改变、便血特点、疼痛性质等

4. 体格检查：特别是直肠指检结果，记录肿瘤位置、大小、质地、活动度及与周围组织关系

二、肛管肿瘤病程记录范文示例

入院记录

姓名：张某某

性别：男

年龄：65岁

职业：退休

入院日期：2025年7月1日

记录日期：2025年7月1日

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉：肛门部肿痛伴排便困难3个月，加重2周

现病史：患者3个月前无明显诱因出现肛门部肿痛，初为隐痛，排便时加重，伴排便困难，大便变细。自行使用痔疮膏(具体不详)效果不佳。近2周症状加重，疼痛持续，需口服止痛药缓解，排便时偶有鲜红色血便，量少，混有黏液。无发热、消瘦，食欲睡眠尚可，小便正常。体重近3个月下降约3kg

既往史：高血压病史5年，规律服药控制；否认糖尿病、冠心病史；30年前曾行阑尾切除术；否认药物食物过敏史

个人史：吸烟30年，约20支/日；偶饮酒；否认疫区旅居史

家族史：父亲因"结肠癌"去世，否认其他遗传病史

体格检查：

T 36.5℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 135/85mmHg

神清，浅表淋巴结未触及肿大。心肺(-)。腹平软，无压痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)

专科检查(直肠指检)：

胸膝位，肛门外观无异常，指检距肛缘2cm处可触及一不规则肿块，约3cm×2cm大小，质硬，固定，表面不平，触痛(+)，指套染暗红色血及黏液。肿块上缘未触及，肛门括约肌张力正常

初步诊断：肛管占位性质待查(恶性肿瘤？)

诊疗计划：

1. 完善血常规、生化、肿瘤标志物等实验室检查

2. 安排盆腔MRI及胸部CT评估肿瘤范围及远处转移

3. 预约肠镜检查并取活检明确病理诊断

4. 请肿瘤科会诊讨论综合治疗方案

5. 对症支持治疗，疼痛管理

术后病程记录

手术日期：2025年7月3日

手术名称：腹会阴联合切除术(Miles手术)

方式：全身

术后第1天：

患者神志清，精神可，诉切口疼痛NRS评分4分。体温37.8℃，脉搏88次/分，血压130/80mmHg。腹部切口干燥无渗血，会阴部引流管引流通畅，引出血性液体约50ml。保留导尿通畅，尿色清。已指导患者床上活动四肢，预防深静脉血栓。给予镇痛、抗生素治疗，密切观察生命体征及引流情况

术后第3天：

体温正常，会阴部引流液减至20ml/日，颜色变淡。腹部切口无红肿渗出，愈合良好。今日拔除导尿管，患者自解小便顺畅。开始流质饮食，肠蠕动恢复中。病理报告回报：(肛管)中分化鳞状细胞癌，肿瘤大小3.2×2.5cm，侵及外膜层，切缘阴性，肠周淋巴结(2/12)见癌转移。拟明日开始讨论辅助治疗方案

术后第7天：

一般情况良好，会阴部切口愈合可，引流管已拔除。今日拆线，腹部切口甲级愈合。已过渡至半流饮食，排便控制训练中。拟定下周开始同步放化疗方案：放疗(45Gy/25f)联合卡培他滨化疗。已进行治疗方案详细告知并签署知情同意书

三、病程记录注意事项

1. 症状描述要具体：记录疼痛程度(可用数字评分法)、便血特点(颜色、量、与大便关系)、排便习惯改变的具体表现等

2. 体现病情变化：每次记录应反映症状、体征的变化趋势，对治疗的反应及新出现的问题

3. 治疗方案记录完整：包括药物名称、剂量、用法、疗程及调整依据，放疗的靶区、剂量，手术的详细发现和操作

4. 并发症监测：特别关注术后出血、感染、尿潴留、肛门狭窄等并发症的早期表现

5. 多学科协作记录：如请肿瘤科、放疗科会诊的意见和治疗建议

6. 患者教育内容：包括饮食指导、造口护理(如适用)、随访计划等