乳腺肿瘤外入院记录 乳腺肿块入院记录

一、入院记录核心内容

1. 基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、联系方式等，需注明入院日期和记录时间。例如："患者姓名:张晓梅 性别:女 年龄:45岁 职业:教师 入院日期:2023年3月15日"。

2. 主诉与现病史

3. 专科检查

描述肿块位置（如外上象限）、大小、质地、活动度、皮肤改变及淋巴结触诊情况。例如："左侧乳房外上象限可触及约2cm×1cm肿块，质地硬，活动度差"。

二、辅助检查与诊断

1. 影像学检查

2. 实验室检查

包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（如CA15-3、CEA）等。

3. 初步诊断

根据检查结果标注良恶性倾向，如："乳腺癌（左侧）"或"乳腺纤维腺瘤（双侧）"。

三、鉴别诊断要点

1. 良性肿瘤特征

2. 恶性肿瘤特征

四、治疗计划记录

1. 手术指征

2. 术前准备

包括感染筛查、心电图、凝血功能检查等，必要时行术中冰冻病理。

3. 术后管理

记录病理结果、并发症预防及后续治疗（如化疗、放疗或内分泌治疗）。

五、特别注意事项

1. 家族史与遗传风险

需详细询问乳腺癌家族史，遗传性病例可能需基因检测。

2. 心理与随访

记录患者心理状态，制定复查计划（如良性病变3-6个月复查）。

以上内容综合了典型入院记录模板及临床病例，具体需根据患者实际情况调整。