嗅觉性肿瘤 嗅觉神经肿瘤

嗅觉神经肿瘤是一类起源于嗅觉系统结构的罕见肿瘤，主要包括嗅神经母细胞瘤和嗅沟脑膜瘤等类型。这些肿瘤虽然发病率低，但因位置特殊且症状隐匿，常导致诊断延迟。

嗅神经母细胞瘤

嗅神经母细胞瘤(olfactory neuroblastoma, ONB)是一种起源于嗅区黏膜神经上皮细胞的罕见恶性肿瘤，约占所有鼻腔鼻窦肿瘤的3%，人群总体发病率不到百万分之一。这种肿瘤来源于前颅底筛凹区域的嗅觉上皮，位于整个鼻腔的"天花板"上。

病理特征

嗅神经母细胞瘤是恶性神经外胚层肿瘤伴神经母细胞分化，好发于鼻腔上部，多原发于鼻腔上半部、筛板及上鼻甲表面的嗅觉神经上皮细胞。肿瘤细胞以小圆、小梭形为特点，多呈分叶状或条索状，间隔以丰富的血管纤维间质。

病理分型包括：

1. 经典型：最常见，具有小而圆形的细胞和丰富的纤维结构

2. 分化型：显示一定程度的分化，预后较好

3. 未分化型：缺乏明显分化特征，侵袭性强

4. 混合型：包含多种类型特征

5. 混杂型：可能伴有其他癌变成分

临床表现

嗅神经母细胞瘤的临床表现多样，主要包括：

早期症状：

单侧或双侧鼻塞：最常见早期症状，通常不易缓解

鼻涕中带血或大量鼻出血：常为少量鼻涕带血，严重时可大量出血

嗅觉减退或丧失：最早出现的症状之一，常被误认为感冒引起

流鼻涕：无原因的持续性流鼻涕

进展期症状：

眼部症状：肿瘤侵犯眼眶可导致流泪、眼球突出、复视、视力模糊等

头痛和面部疼痛：持续性或间歇性，可能伴随恶心呕吐

面部麻木：肿瘤压迫面部神经所致

颈部肿块：淋巴结转移表现

颅内症状：如癫痫发作、认知功能障碍等

罕见表现：

副肿瘤综合征：极少数情况下肿瘤分泌激素导致如高钙血症等

精神症状：如短暂精神障碍

脑膜炎、硬膜外血肿等严重并发症

诊断方法

1. 影像学检查：

CT扫描：可显示肿瘤范围及骨质破坏情况

MRI检查：能更清晰显示肿瘤与周围软组织关系，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号

2. 内镜检查：

鼻内镜：可见鼻腔顶部、中鼻道淡红色或灰红色息肉样肿块，触之易出血

3. 病理检查：

确诊金标准，可见肿瘤位于黏膜下层，多呈分叶状或条索状，围绕神经原纤维基质

分期系统

Kadish分期：

A期：肿瘤局限于鼻腔

B期：肿瘤侵及副鼻窦

C期：肿瘤超出鼻腔及副鼻窦范围

D期：颈部淋巴结或远处转移

TNM分期：

T1：肿瘤累及鼻腔和/或副鼻窦(不包括蝶窦)

T2：包括蝶窦，侵达或破坏筛板

T3：侵入眶内或突入前颅窝，未累及硬脑膜

T4：侵及脑组织

N0/N1：无/有颈淋巴结转移

M0/M1：无/有远处转移

治疗策略

嗅神经母细胞瘤的治疗需要多学科协作的综合治疗方案：

1. 手术治疗：

主要治疗手段，包括鼻侧切开术或颅面联合入路切除术

经鼻内镜手术：对于部分病例可采用

2. 放射治疗：

术后常规辅助治疗，可提高局部控制率

3. 化学治疗：

用于晚期或转移病例，常用方案包括卡莫司汀+顺铂等

新辅助化疗可能使肿瘤缩小利于手术

4. 综合治疗：

手术联合放化疗是最常用策略

靶向治疗和免疫治疗正在研究中

预后因素

嗅神经母细胞瘤的5年和10年生存率分别约为62.1%和45.6%。预后与以下因素相关：

年龄：年龄越小预后越差

分期：病变范围越大预后越差

病理类型：未分化型预后较差

治疗方式：综合治疗优于单一治疗

即使经过综合治疗，复发和转移仍较常见，需要长期随访。

嗅沟脑膜瘤

嗅沟脑膜瘤是起源于前颅底筛板及其后方的硬脑膜的肿瘤，占颅内脑膜瘤的8%-13%。与嗅神经母细胞瘤不同，大多数嗅沟脑膜瘤为良性肿瘤。

临床表现

主要症状包括：

嗅觉减退或丧失：最早最常见症状

头痛：随着肿瘤生长逐渐出现

精神症状：如人格改变、记忆力减退

视力障碍：肿瘤压迫视神经或引起颅内压增高所致

癫痫发作：少见

诊断与治疗

诊断主要依靠：

头颅CT和MRI：显示肿瘤位置、大小及与周围结构关系

神经系统检查：评估神经功能状态

治疗以手术切除为主，根据肿瘤大小和位置选择不同手术入路。对于不能完全切除或术后复发的肿瘤，可辅助放疗。

鉴别诊断

嗅觉神经肿瘤需要与以下疾病鉴别：

1. 慢性鼻窦炎：常有类似鼻塞、流涕症状，但无进行性加重和神经系统症状

2. 鼻息肉：良性病变，无骨质破坏和浸润性生长

3. 其他鼻腔鼻窦恶性肿瘤：

鳞状细胞癌：最常见鼻腔鼻窦恶性肿瘤(占50%-80%)

腺样囊性癌：约占10%-15%，生长缓慢但侵袭性强

腺癌：占5%-10%，与木屑粉尘暴露相关

黑色素瘤：罕见，约占1%-3%

嗅觉神经肿瘤虽然罕见，但因位置特殊且症状隐匿，常导致诊断延迟。对于持续不缓解的鼻塞、鼻出血伴嗅觉减退患者，应考虑嗅神经母细胞瘤可能，及时进行影像学和病理检查。早期诊断和综合治疗对改善预后至关重要。嗅沟脑膜瘤多为良性，手术切除预后良好。两类肿瘤均需要长期随访监测复发和转移。