肿瘤行为怎么填写 肿瘤行为怎么填写病历

一、诊断书写规范

1. 格式要求

需包含四个要素：病因+解剖部位+病理改变+临床表现，例如"右肺上叶中分化腺癌（T2N1M0）"。避免简写如"肺癌"或部位不确切（如"肺小细胞癌"）。

2. 分期标注

必须明确TNM分期或临床病理分期，例如"胃窦部低分化腺癌（pT3N1M0，III期）"。分期错误可能影响治疗方案选择。

二、病历书写要点

1. 主诉

2. 现病史

3. 专科检查

三、常见错误规避

1. 诊断漏项

避免遗漏转移灶（如肝转移需单独列出）或病理分型。

2. 分期混淆

区分临床分期（cTNM）与病理分期（pTNM），术后患者应使用病理分期。

3. 治疗记录冗余

仅需填写本次住院相关治疗，无需罗列既往所有方案。

四、示例模板

```text

【入院诊断】

1. 右肺上叶中分化腺癌（cT2N2M1b，IV期）

2. 化疗后抑制（II度）

```