关于肿瘤病房报告的要求

肿瘤病房报告制度是医疗机构肿瘤防治工作的基础环节，对于掌握肿瘤发病情况、制定防治策略具有重要意义。以下从报告制度的核心要素、流程规范、质量控制等方面进行全面介绍。

一、报告制度基本要求

肿瘤病房报告制度的核心要素包括责任主体、报告病种和基本填报要求三个方面。

责任报告人与科室

1. 责任报告人：医疗机构执行职务的所有医务人员均为责任报告人，实行首接、首诊负责制。这意味着无论是门诊医生、住院医师还是医技科室人员，发现肿瘤病例都有报告义务。

2. 报告科室：医院各临床科室及病理、检验、放射、超声波等医技科室均需参与报告工作。特别是病理科，为恶性肿瘤诊断提供最可靠的依据，是防止漏报的关键环节。

报告病种范围

必须报告的病种：

全部恶性肿瘤(包括各种白血病及红血病)

中枢神经系统良性肿瘤

其他系统的良性肿瘤可不报告

特殊情况处理：

同一患者先后出现两处原发癌，需分别报告

肿瘤复发和转移病例，若原发漏报应予补报，并核对原发部位及首次诊断日期

既往已确诊或在外地诊断后首次来本院复诊和治疗的病例也需报告

二、报告程序与时限要求

肿瘤病例的报告有着严格的流程和时限规定，确保数据的及时性和准确性。

报告流程步骤

1. 病例发现与填报：

门诊医生发现新诊断病例应立即填写报告卡

住院医生检查入院患者病历时应注意是否已报告，未报告者立即补报

病理、检验等医技科室发现确诊病例应及时通知临床科室填报

2. 科室内部管理：

各科室设专人负责每日报卡收集、整理和核查

登记在《居民肿瘤病例登记册》后及时交医院主管部门

3. 医院层面处理：

预防保健科或指定部门专人负责全院报卡收集、审核

在《居民肿瘤病例登记册》登记后进行网络直报

每月10日前将上月报告卡报送区疾控中心

关键时间节点

报告时限：

肿瘤病例要求在确诊后7天内完成网络报告

门诊病例应当日填写报告卡

住院病例应在确诊后24小时内完成报告

病历标注：

门诊确诊的应在病历封面加盖"肿瘤已报"章

住院确诊的应在病历首页标记并在临时医嘱注明"××肿瘤已报"

三、报告内容与填写规范

肿瘤报告卡是数据收集的核心载体，其填写质量直接影响统计结果的可靠性。

报告卡基本内容

1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、身份证号、联系方式、常住地址等

2. 疾病信息：

诊断(写明具体解剖学部位，如胃底癌、肺下叶癌)

病理类型(格式为"分化程度+形态学名称"，如高分化鳞状细胞癌)

TNM分期(尽可能填写)

诊断依据(临床、病理、影像学等)

3. 其他信息：

诊断日期和诊断单位

死亡病例需填写死亡日期、死亡原因和死亡地点

填报人员和报告单位信息

填写注意事项

诊断描述规范：

应具体明确肿瘤部位，如"胃底癌"而非仅写"胃癌"

转移性肿瘤需注明原发部位

使用ICD-10和ICD-O编码标准

常见错误避免：

项目填写不全、字迹不清

同一患者多原发癌未分别填报

复发转移病例未核对原发信息

诊断术语不规范

四、质量控制与管理措施

完善的质控体系是确保肿瘤登记报告数据质量的关键保障。

内部质量控制机制

1. 漏报防范措施：

病案室定期查阅病史和病例索引筛查漏报

与新农合报销信息核对发现漏报病例

医技科室与临床科室定期核对记录

2. 质量检查制度：

科室专人负责报卡收集和初步核查

医院主管部门审核卡片完整性和准确性

定期开展漏报调查和质量评估

3. 考核与改进：

将肿瘤报告纳入科室绩效考核

每月对临床科室报告情况进行考核

定期汇报质控情况并提出改进建议

信息化与标准化建设

电子化报告：有条件医院应采用电子病历系统直接生成报告卡，减少手工填写错误

数据管理：建立肿瘤病例数据库，定期备份和维护

人员培训：定期组织医务人员进行报告制度和填写规范培训

五、特殊情形处理

在实际工作中，常会遇到一些特殊情况需要特别处理。

死亡病例报告

新发且当年死亡的肿瘤病例需填写两张卡：

发病卡(死亡项目空置)

死亡卡(完整填写所有信息)

往年发病当年死亡的只需填写一张包含完整信息的卡片

诊断更正处理

发现既往报告有误时，应按新诊断另行报告，不可直接修改原报告

使用更正诊断报告栏注明原诊断和更正原因

跨区域病例管理

常住人口定义：在本地区居住6个月以上

非本地户籍但在本地长期居住的病例也需报告

乡村医生负责收集村民在外地就诊的肿瘤病例线索

通过以上系统的报告制度，医疗机构能够全面、准确地掌握肿瘤发病情况，为肿瘤防治工作提供可靠的数据支持。各环节医务人员应充分认识肿瘤报告的重要性，严格按照规范执行，共同提高肿瘤登记报告质量。