膀胱良性肿瘤病史 膀胱良性肿瘤病史书写

一、基本信息

二、主诉

简明记录首发症状及持续时间，如：

三、现病史

需包含以下要素：

1. 症状特征：血尿性质（初始/终末/全程）、排尿异常、疼痛等

2. 发现过程：体检偶然发现或症状导向检查

3. 诊疗经过：外院检查结果（如超声/CT/MRI描述）、初步诊断

4. 当前状态：症状变化、全身状况（体重/饮食/二便）

四、既往史

重点记录：

五、个人史

需明确：

六、月经婚育史（女性患者）

记录月经周期、经量及绝经情况

七、体格检查

泌尿专科检查应包含：

八、辅助检查

分类记录已有结果：

1. 影像学：超声/CT/MRI的占位特征（位置/大小/形态）

2. 实验室：尿常规（红细胞/肿瘤标记物）

3. 病理报告：若已行活检需详细记录