子宫恶性肿瘤病理 子宫恶性肿瘤病历模板

子宫恶性肿瘤病理概述

子宫恶性肿瘤主要包括子宫内膜癌、子宫肉瘤和宫颈癌等类型，其病理诊断是确诊的金标准。病理检查通常通过手术切除标本或活检组织进行，包括组织学类型判断、分级和分期等关键信息。

常见的子宫恶性肿瘤病理特征包括：

1. 子宫内膜样腺癌：最常见的子宫内膜癌类型，病理可见腺体结构异常，细胞异型性明显

2. 低级别子宫内膜间质肉瘤(LGESS)：细胞呈梭圆形，似增殖期子宫内膜间质，免疫组化显示CD10及ER弥漫强阳，PR阳性

3. 平滑肌肉瘤：恶性度较高，可见黏液性梭形细胞肿瘤浸润性生长

4. 宫颈鳞状细胞癌：中分化或低分化鳞癌，可侵及宫颈间质

病理报告通常包含肿瘤大小、肌层浸润、脉管累及情况、切缘状态、淋巴结转移情况等重要信息，这些对制定治疗方案和预后评估至关重要。

子宫恶性肿瘤病历模板

一、基本信息

姓名：[姓名]

性别：女

年龄：[X]岁

职业：[职业]

婚姻状况：已婚/未婚

入院日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人/家属

可靠程度：可靠/基本可靠

二、主诉

绝经后阴道不规则流血[X]个月，伴下腹部坠胀感[X]周/月

三、现病史

患者自述于[具体绝经时间]绝经，近[X]个月来无明显诱因出现阴道不规则流血，量时多时少，色暗红/鲜红，有时可见少量血块。近[X]周/月自觉下腹部坠胀不适，活动后加重。曾于当地医院就诊，行妇科超声提示子宫占位性病变。发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化/下降[X]kg。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史

否认肝炎、结核等传染病史

否认手术、外伤史

否认输血史

否认药物、食物过敏史

五、个人史与婚育史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史

无放射性物质、毒物接触史

无吸烟、饮酒等不良嗜好

月经史：初潮[X]岁，周期[X]天，经期[X]天，末次月经[日期]，绝经年龄[X]岁

婚育史：[结婚年龄]结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，均体健

六、家族史

家族中母亲曾患乳腺癌/否认家族遗传性疾病及肿瘤病史

七、体格检查

1. 全身检查

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等/消瘦，神志清楚，查体合作

全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑

浅表淋巴结未触及肿大

2. 专科检查

外阴：已婚已产式/未婚式

阴道：通畅，见少量血迹/暗红色血液

宫颈：光滑/菜花样肿物，无举痛/接触性出血

子宫：前/后位，增大如孕[X]周大小，质地硬/中等，活动欠佳/可，无压痛

附件：双侧附件区未触及明显包块，无压痛/触及[X]cm包块

八、辅助检查

1. 实验室检查

血常规：血红蛋白[X]g/L(降低/正常)，白细胞[X]×10/L

肿瘤标志物：CA125 [X]U/mL(升高/正常)，CEA [X]ng/mL

肝肾功能：基本正常

2. 影像学检查

经阴道超声：子宫内膜增厚，最厚处约[X]cm，回声不均，可见杂乱回声团

盆腔MRI：宫腔内占位，大小约[X]cm×[X]cm，侵犯肌层约[X]

3. 病理检查

分段诊刮/宫腔镜活检：病理回报为子宫内膜样腺癌/鳞状细胞癌等

免疫组化：ER(+)，PR(+)，CD10(+)等(根据具体类型)

九、诊断依据

1. 患者为绝经后女性，出现阴道不规则流血、下腹部坠胀等典型症状

2. 妇科检查子宫增大，影像学检查提示宫腔占位

3. 病理检查确诊为[具体类型]恶性肿瘤

十、诊断

1. 子宫内膜癌(Ⅰb期)/子宫平滑肌肉瘤/宫颈癌[具体分型及分期]

2. 贫血(轻度/中度/重度)[如适用]

十一、治疗方案

1. 手术治疗：筋膜外全子宫切除术+双侧附件切除术±盆腔淋巴结清扫术

2. 辅助治疗：根据病理结果决定是否需要放疗、化疗或激素治疗

3. 支持治疗：纠正贫血，营养支持等

不同类型子宫恶性肿瘤的特点

1. 子宫内膜癌：

最常见症状为绝经后阴道流血

病理类型以子宫内膜样腺癌为主

早期患者5年生存率可达80%-90%

2. 子宫肉瘤：

包括低级别子宫内膜间质肉瘤(LGESS)和平滑肌肉瘤等

LGESS免疫组化特征：CD10(+)，ER(+)，PR(+)，H-cald(-)

平滑肌肉瘤恶性度高，易转移

3. 宫颈癌：

常见症状为接触性出血

病理多为鳞状细胞癌

早期以手术为主，中晚期以放疗、化疗为主

病理报告关键要素

一份完整的子宫恶性肿瘤病理报告应包含：

1. 标本类型(全子宫、诊刮组织等)

2. 肿瘤组织学类型和分级

3. 肿瘤大小和浸润

4. 宫颈、宫旁、附件受累情况

5. 脉管/神经侵犯情况

6. 手术切缘状态

7. 淋巴结转移情况(如有清扫)

8. 免疫组化结果(如ER、PR、Ki-67等)